Tengo una hernia de hiato gigante ¿me debo operar?

Esta es una pregunta recurrente en nuestras consultas de cirugía esofagogástrica. No es infrecuente el visitar a pacientes de edad avanzada y con hernias de hiato de muchos años de evolución que no han sido operadas, bien porque su médico le ha comentado que no es necesario, bien porque su cirujano le ha comentado que la operación es muy complicada y que tiene muchos efectos secundarios.

En primer lugar, deberíamos definir qué es una hernia de hiato “gigante”. Una hernia de hiato se produciría por el deslizamiento del estómago a través de hiato esofágico hacia la cavidad torácica. En general, las hernias de hiato se dividen en 4 tipos: tipo 1 o hernia hiatal por deslizamiento, tipo II o hernia hiatal paraesofágica, tipo III o hernia hiatal mixta (conjunción de las dos anteriores) y tipo IV, en las que ascienden al tórax órganos como el colon o el bazo.

Las hernias de hiato más frecuentes son las que se producen por deslizamiento, y en general cursan con síntomas secundarios a reflujo gastroesofágico.

Por el contrario, las hernias paraesofágicas y mixtas (II, III y IV), que son las que coloquialmente conocemos como hernias “gigantes”, generalmente se presentan con síntomas abdominales vagos e inespecíficos, tales como sensación de plenitud postprandial, malestar y distensión epigástrica. En algunos casos puede aparecer disfagia o dificultad deglutoria. Es raro observar esofagitis en estos enfermos, siendo más frecuente la aparición de una anemia crónica sin aparentes signos clínicos y que es secundario a la erosión de la mucosa gástrica debido a la herniación del estómago hacia el tórax.

¿Qué pruebas debo realizarme?

En general, todos los pacientes se deben efectuar una gastroscopia. Esta permite ver directamente la luz de esófago y del estómago, descartando la presencia de una neoplasia subyacente que justifique la anemia y disfagia de los pacientes. Además, permite ver si existe inflamación de la mucosa esofágica (esofagitis) y tomar muestras para estudio anatomopatológico.

Otra prueba clásica sería la realización de un tránsito esofagogastroduodenal con bario. En esta prueba se administra un contraste vía oral al paciente, y mediante control radiológico con rayos X, se estudia el paso del mismo a través del esófago hacia el esófago. Esta prueba nos permite obtener una imagen exacta de la morfología de la hernia de hiato y visualizar la magnitud de la misma.

En ocasiones la realización de manometría esofágica y ph-metría de 24 h no es viable porque debido al tamaño de la hernia la sonda necesaria para su realización se buclearía y no sería posible localizar la unión esofagogástrica para poder realizar la prueba. Por tanto, no las consideramos imprescindibles para el diagnóstico de una hernia de hiato paraesofágica.

¿Cuál es el tratamiento?

En la mayoría de casos, las hernias de hiato por deslizamiento cursan con los síntomas típicos del reflujo gastroesofágico (pirosis, regurgitación, dolor epigástrico…) y deben ser operadas cuando la sintomatología del paciente no remita con el tratamiento médico (inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y derivados).

Por el contrario, las hernias paraesofágicas y mixtas deben ser reparadas de manera temprana, incluso en ausencia de síntomas, por el riesgo de complicaciones potencialmente graves como la volvulación del estómago, que puede desembocar en una estrangulación y necrosis del mismo.

La cirugía consiste en la reducción del contenido herniario otra vez de vuelta en el abdomen con la extirpación del saco y efectuar un correcto cierre de los pilares diafragmáticos. En ocasiones, utilizamos mallas para reforzar el cierre de la crura diafragmática. Su uso es controvertido en la literatura, pero en nuestra experiencia la tasa de recidivas (que incluso puede llegar al 50% tras la cirugía) es mucho mayor cuando no se opta por la reparación con mallas en el hiato. Finalizamos la intervención con la realización de la funduplicatura alrededor del esófago y, en casos concretos con hernias de gran tamaño, asociamos una gastropexia (fijación del estómago) a la pared abdominal.

Por supuesto, la técnica quirúrgica se efectúa por laparoscopia a través de 5 pequeñas incisiones en el abdomen, permitiendo disminuir enormemente no solo el dolor postoperatorio, sino también facilitar una más rápida recuperación y una mejoría de los resultados estéticos.

Normalmente el paciente ingresa el mismo día de la operación y es dado de alta el día después con una serie de recomendaciones dietéticas estrictas que debe seguir hasta ser nuevamente valorado por el especialista en Cirugía General en las consultas tras la intervención.

En conclusión

Volviendo a la pregunta inicial de nuestro artículo, las hernias “gigantes” deberían operarse lo antes posible sin esperar a que nuestros pacientes lleven varios años con ellas, con el potencial riesgo de complicaciones que ello acarrea y conviviendo de manera crónica con una mala calidad de vida alimentaria, para finalmente operarse a una edad avanzada con el consiguiente riesgo anestésico y quirúrgico que eso conlleva.

En cualquier caso, resulta clave que la intervención quirúrgica la efectúen profesionales sanitarios especialmente dedicados a la cirugía esofagogástrica en general y a la patología de la hernia de hiato en particular si desea que los resultados postquirúrgicos sean los adecuados.