Microdescompresión vascular y cirugía percutánea: solución a la neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino es una enfermedad que provoca dolor facial intenso e invalidante, de forma crónica, causado por la irritación o inflamación del nervio trigémino. En la mayoría de ocasiones esta inflamación es secundaria a una compresión del nervio por una arteria en el interior del cráneo. La enfermedad comúnmente se inicia de forma brusca, sin síntomas previos que puedan alertar del riesgo de padecerla.

¿Qué síntomas pueden indicar que el paciente sufre neuralgia del trigémino?

El paciente tiene descargas de dolor muy intensas que afectan a la parte inferior de la cara y de la mandíbula, pudiendo afectar también a la zona perinasal y periocular. Típicamente afecta solo a un lado de la cara. La enfermedad cursa con brotes de dolor intenso, lacinante, descritos por los pacientes como “descargas eléctricas”, que pueden ser desencadenados por estimulación mecánica de puntos concretos, denominados “puntos gatillo”. Estos desencadenantes se pueden dar en situaciones habituales de la vida diaria como comer, cepillarse los dientes, sonreír, maquillarse, hablar, beber, etc. Por tanto, la calidad de vida de los pacientes con neuralgia del trigémino se ve seriamente comprometida.

Aunque estos episodios inicialmente pueden ser de escasa duración y espaciados en el tiempo, suelen hacerse más continuos y con duraciones progresivamente mayores, lo que supone un empeoramiento de la calidad de vida de los pacientes.

¿Por qué se produce la neuralgia del trigémino?

El nervio trigémino es el nervio que conduce la información sensitiva de la cara al cerebro. Este nervio se origina en el tronco cerebral y discurre por un corto trayecto en las cisternas de la base del cerebro hasta introducirse en la base del cráneo (segmento cisternal). Una vez aquí forma un ganglio llamado ganglio de Gasser y, en ese punto, se divide en tres ramas que recogen la información sensitiva de la cara (la 1ª rama de la zona periocular, la 2ª rama de la zona perinasal inferior y labio superior, y la 3ª rama de la zona mandibular). Las ramas del trigémino emergen cada una por un agujero de la base craneal (fisura orbitaria superior en la primera rama, foramen redondo en la segunda y foramen oval en la tercera), hasta llegar a los receptores sensitivos correspondientes de la cara.

La neuralgia del trigémino está causada por la irritación crónica del nervio trigémino. Esta irritación está provocada frecuentemente (entre el 80% y el 90% de los casos) por el contacto del nervio con una arteria o vena de la base del cerebro. El segmento afectado del nervio suele ser el segmento cisternal. Este contacto puede producir una presión que altera el normal funcionamiento del nervio y este emite señales anómalas al cerebro, produciéndose las crisis de dolor lacinante.

¿Cómo tratar la neuralgia del trigémino?

El tratamiento inicial de la neuralgia del trigémino consiste en fármacos. El más utilizado es la Carbamazepina, aunque también se utilizan otras medicaciones, como la Lamotrigina, la Gabapentina, la Fenitoina, la Oxcarbazepina y el Topiramato (Wallach, J 2018). Pese a este tratamiento médico inicial, que requiere la toma de medicación diaria, muchos de los pacientes presentan una neuralgia refractaria, sin producirse mejoría pese a la combinación de varios fármacos. Se calcula que hasta el 75% de los pacientes no se controlan adecuadamente con fármacos y precisan de algún tratamiento quirúrgico a lo largo de su enfermedad (Greenberg, 2010). Además, algunos pacientes, dada la cronicidad del tratamiento médico y la asociación entre varios fármacos, en muchas ocasiones experimentan efectos adversos o indeseados de la medicación, como somnolencia, mareos, alteraciones de las analíticas, intolerancia, etc.

En aquellos pacientes en que el tratamiento médico es inefectivo, produce efectos secundarios o presentan una reaparición de la neuralgia una vez retirados los fármacos, existen tratamientos de Neurocirugía seguros y efectivos. Estas técnicas quirúrgicas son:

1. Microdescompresión vascular del nervio trigémino.
2. Procedimientos percutáneos sobre el ganglio de Gasser.

Microdescompresión vascular del nervio trigémino

En la mayor parte de casos, la neuralgia del trigémino se relaciona directamente con la compresión que ejerce una arteria o vena normal y sana del cerebro, pero que ejerce un contacto con el nervio trigémino a la altura de la porción intracraneal.

La existencia o no de una estructura vascular en contacto con el nervio trigémino es fácilmente valorable con una Resonancia Magnética Nuclear craneal.

En los pacientes con neuralgia del trigémino en que se demuestra el contacto de una estructura vascular con el nervio en la resonancia magnética y que, por su edad, situación clínica y estado de salud, no presentan contraindicación para realizar una cirugía cerebral, son candidatos a realizar una microdescompresión vascular del nervio trigémino.

Es una cirugía que se lleva a cabo en quirófano, bajo anestesia general. Se realiza una pequeña incisión en la zona retroauricular del lado de la neuralgia y se realiza una craneotomía o apertura del cráneo en el hueso occipital. A través de una mínima incisión en la duramadre que recubre el cerebro, y utilizando un microscopio quirúrgico, se realiza la separación de las arterias y venas que contacten con el nervio trigémino.

La microdescompresión vascular del nervio trigémino es el tratamiento más efectivo (Bick SKB, 2017).Con este tratamiento se consiguen las tasas de control del dolor más  altas, que llegan al 89-90% de los pacientes sin dolor después del procedimiento (KW, 2015). Asimismo, es el tratamiento que muestra un control del dolor más duradero, y el 75-80% de los pacientes controlan completamente el dolor a los 5 años del tratamiento.

Procedimientos percutáneos o técnicas mínimamente invasivas

En aquellos pacientes que, por su avanzada edad o por su estado de salud, no se pueda realizar una microdescompresion vascular del nervio trigémino o su enfermedad haya reaparecido tras una técnica de microdescompresión correctamente realizada, pueden ser candidatos a procedimientos percutáneos.

Estos tratamientos para la neuralgia del trigémino son técnicas mínimamente invasivas. Es posible de realizar hasta tres técnicas diferentes, en función de las características del paciente y de la enfermedad. Así, es posible realizar una lesión mecánica del ganglio de Gasser, utilizando para ello un dispositivo con un pequeño balón que presiona el ganglio de Gasser; una lesión química (utilizándose glicerol); o una lesión por radiofrecuencia.

Las tres técnicas se realizan en quirófano, bajo anestesia general, y requieren de una punción paralabial en el lado de la neuralgia. Mediante control radiográfico intraopeatorio se introduce un trócar hasta el agujero de la base del cráneo que es atravesado por la tercera rama del nervio trigémino, el agujero oval. Una vez se comprueba la correcta posición del trócar en el acceso al ganglio de Gasser se procede a realizar la lesión del ganglio, según el método idóneo en cada caso.

El porcentaje de control del dolor tras el procedimiento también es alto con estas técnicas. Alrededor del 90% de pacientes presentan un buen control del dolor tras el procedimiento, pero, a diferencia de la microdescompresion vascular presentan una tasa de control del dolor a los cinco años inferior, alrededor del 58% de pacientes (Cheng JS, 2014).

A favor de estas técnicas cabe destacar que suponen un procedimiento simple y rápido, son técnicas mínimamente invasivas que requieren un tiempo de hospitalización de solo 24 horas. Además, se asocian a menos complicaciones, se pueden realizar en pacientes con enfermedades asociadas graves y son una opción más eficaz para pacientes con esclerosis múltiple, por ejemplo.

Puntos clave sobre la neuralgia del trigémino y su tratamiento

• La neuralgia del trigémino es una enfermedad muy invalidante, caracterizada por episodios frecuentes de dolor facial muy intenso.
• En casi el 75% de los pacientes con neuralgia no se consigue un control de la enfermedad con tratamiento médico (fármacos).
• Existen tratamientos neuroquirúrgicos seguros y efectivos como tratamiento de la neuralgia del trigémino.
• La microdescompresión vascular del nervio trigémino es el tratamiento más eficaz para la neuralgia del trigémino.
• Los procedimientos percutáneos se indican en casos en que no se puede realizar una microdescompresion vascular o esta no es efectiva, y ofrecen también una tasa de control del dolor alta.
• El tratamiento quirúrgico debe ser siempre individualizado en función de las características del paciente.