La liraglutide en la obesidad

La liraglutida es un análogo del péptido 1 similar al glucagón humano (GLP1) que se usa para el control de la diabetes tipo 2 y también para la reducción de peso en pacientes con sobrepeso, obesidad y  también para los que tienen obesidad y diabetes tipo II simultáneamente (diabesidad). Lo que cambia son las dosis del fármaco para cada patología. (1)
 

La pérdida de peso con liraglutida depende de la dosis, a mayor dosis mayor efecto (hasta los 3,0 mg una vez al día) y su acción está mediada por la reducción del apetito y de la ingesta energética más que por un aumento del gasto energético generado por el mismo. (2)

¿Cómo funciona la liraglutide?

Su mecanismo de acción para mejorar la diabetes es la de aumentar la secreción de insulina y, simultáneamente, la de inhibir la secreción de glucagón (entre otros mecanismos), pero ambos son dependientes de los niveles de glucosa (azúcar) en sangre del paciente es decir que, a mayor nivel de glucemia, mayor efecto normalizador de la misma. (1)  También, por su efecto ralentizador del vaciado gástrico, permite una absorción más lenta de la glucosa a nivel intestinal evitando así los picos de hiperglucemia y de insulina.

Su acción sobre la pérdida de peso se logra por acción inhibitoria del apetito a nivel cerebral, por su efecto saciante al ralentizar el vaciado gástrico (1) y es, incluso, más efectiva cuando se la asocia al ejercicio físico. (3)

Otro mecanismo que podría explicar la pérdida de peso, según estudios hechos en ratones (no en humanos), es por la producción de calor interno (termogénesis) de la grasa marrón. (4)

¿Cómo se administra la liraglutide?

Su vía de administración es la subcutánea en dosis diaria progresiva semanal.
 

También se ha podido observar que su uso en pacientes obesos sin diabetes, a continuación del uso de una dieta de bajas calorías (LCD) de entre 800-1200kcal/día, logra mejor mantenimiento del peso perdido por la dieta (realizada previamente) que si no se la usara. Un 81,4% de los que usaron liraglutida, mantuvieron la pérdida de peso inicial ≥ 5% logrado con la dieta, en comparación con los que recibieron placebo: 48,9% (P <0,0001) al año de seguimiento. Además, la liraglutida produjo mejoras pequeñas, pero estadísticamente significativas en varios factores de riesgo cardiometabólico (perímetro de cintura, que mide la grasa visceral, y la presión arterial) en comparación con el placebo. (5)
 

¿Provoca efectos secundarios?

La prevalencia de efectos secundarios del fármaco (liraglutida), como la hipoglucemia (azúcar baja en sangre) no debe ser subestimada. En pacientes obesos con diabetes tipo 2, usando Liraglutida como único fármaco, es del 2-15%, en diabéticos la combinación de liraglutida con sulfonilureas (hipoglucemiante oral) llega al 28%; y en personas no diabéticas es del 2%. (4)
 

También sabemos que en el estudio SCALE la mayor pérdida de peso media que se alcanzo fue de -8,4+-7kg después de 56 semanas (1 año) de tratamiento (vs con placebo que fue de +2,8 + - 6,5kg) y la media de descenso del IMC fue de 3.0 Kg/m2. (6) Además, un 80,3% de los pacientes tratados y con una incidencia de efectos adversos superior al 5% con liraglutida presentaron algún tipo de efecto adverso (3). Solo un pequeñísimo grupo de pacientes presentaron efectos adversos graves: pancreatitis aguda (0,2%), colecistitis aguda (0,5%). (6)
 

En pacientes obesos los efectos secundarios más frecuentes con el uso de la liraglutida fueron la náusea (40,2%), diarrea (21%), estreñimiento (20%), vómitos (16%) (6). El estreñimiento suele resultar transitorio en la mayoría de los casos.
 

No existen datos suficientes en la actualidad para confirmar la asociación del uso de liraglutida con la aparición de pancreatitis y cáncer de páncreas, si bien se desaconseja su uso en pacientes con dichos antecedentes, así como en aquellos con historia personal o familiar de carcinoma medular de tiroides, neoplasia endocrina múltiple (MEN-2), embarazadas. La liraglutida se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad tiroidea y con antecedentes de pancreatitis previa. (7)
 

No se recomienda su uso en pacientes mayores de 75 años por falta de experiencia terapéutica en este grupo de edad. Tampoco en pacientes con insuficiencia renal con un filtrado glomerular inferior a 30cc/min (insuficiencia renal crónica Grado IV o V). No se ha comprobado su seguridad y eficacia en niños con edad menor a 12 años. (7)

¿Se puede combinar la liraglutida con la dieta cetogénica?

Por otra parte, debemos decir que no existen actualmente trabajos publicados en donde se combinan el uso de la liraglutida con la dieta cetogénica de muy bajas calorías (VLCKD). Posiblemente porque su asociación podría aumentar el riesgo de hipoglucemia, dado a la inhibición de la producción de glucagón por parte del fármaco (esta hormona es clave durante la cetosis ya que permite mantener los niveles de glucemia en valores normales y estables durante la misma).
 

Actualmente, está contraindicado el uso de la liraglutida durante los pasos cetogénicos del Método Pronokal (500-800kcal/día) por esta misma razón. Además, sabemos que durante la cetosis los niveles de ingesta de carbohidratos están muy reducidos (no más de 50g/día), por lo que podemos deducir que estos efectos incretínicos (efecto hormonal que se producen en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos)  beneficiosos del fármaco podrían ser mínimos en cetosis, aunque no hay estudios que lo avalen hasta la fecha.

Referencia bibliográfica

(1) Michael A. Nauck, PhD, Johan Jendle, PhD. “Agonistas del receptor del GLP-1: un elemento clave en la gestión de la diabetes actual”. Medscape 22/8/2014

http://img.medscape.com/images/828/898/828898_reprint_spa.pdf

(2) J van Can J, Sloth B, Jensen CB, Flint A, Blaak EE, Saris WHM. “Effects of the once-daily GLP-1 analog liraglutide on gastric emptying, glycemic parameters, appetite and energy metabolism in obese, non-diabetic adults”. Int. J. Obes (Lond) 2014; 38: 784 – 793. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23999198/

(3) Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK, et al. “Healthy weight loss maintenance with exercise, liraglutide, or both combined”. N Engl J Med 2021; 384:1719-1730.

(4) Beiroa D, Imbernon M, Gallego R, et al. “GLP-1 agonism stimulates brown adipose tissue thermogenesis and browning through hypothalamic AMPK”. Diabetes 2014; 63:3346-3358.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24917578/

(5) Wadden TA, Hollander P, Klein S, Niswender K, Woo V, Hale PM, et. al. “Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study”. Int J Obes (Lond). 2013 Nov; 37(11):1443-51.

(6)  Xavier Pi-Sunyer, M.D.,Arne Astrup, M.D., D.M.Sc., Ken Fujioka, M.D., Frank Greenway, M.D., Alfredo Halpern, M.D., Michel Krempf, M.D., Ph.D., David C.W. Lau, M.D., Ph.D., Carel W. le Roux, F.R.C.P., Ph.D., Rafael Violante Ortiz, M.D., Christine Bjørn Jensen, M.D., Ph.D., and John P.H. Wilding, D.M. for the SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group.“A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management”. N Engl J Med 2015; 373:11-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1411892

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1411892

(7)  Agencia Española de medicamentos y productos sanitarios. “FICHA TECNICA SAXENDA 6 MG/ML SOLUCION INYECTABLE EN PLUMA PRECARGADA”. 23 de marzo 2015.

https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/saxenda-epar-product-information_es.pdf.   http://www.ema.europa.eu