La distonía aislada y sus tipologías

La distonía aislada idiopática se manifiesta por espasmos y posturas distónicas sin asociarse, a excepción de temblor, a otros síntomas neurológicos, como ataxia, debilidad muscular, crisis comiciales o alteraciones cognitivas. Es de causa desconocida, exceptuando causas genéticas identificadas en algunos casos. No se asocia a lesiones neuropatológicas degenerativas. Hay una distribución bimodal de la edad de comienzo, con unos picos de edad a los 9 años (distonía aislada de comienzo temprano) y a los 45 años (distonía de comienzo tardío o del adulto). Existe una relación entre la edad de comienzo, la región corporal inicialmente afectada y la progresión de la enfermedad. La distonía de comienzo temprano afecta a una pierna en las fases iniciales para luego generalizarse e involucrar al tronco. Suele ser hereditaria. La distonía del adulto, en general esporádica, se inicia en un brazo o en la musculatura cervical o craneal y raramente se generaliza.

Distonía aislada de comienzo precoz

Se engloba en un grupo de trastornos heterogéneo que, en la mayoría de los casos, muestran un patrón hereditario autosómico dominante. Varios estudios han mostrado que, incluso, muchos casos aparentemente esporádicos son de causa hereditaria, en particular en pacientes judíos de ascendencia askenazí. La forma más frecuente es la distonía autosómica dominante de comienzo precoz asociada a mutaciones del gen DYT1 del locus 9q34 que codifica una proteína llamada torsina A. El papel que juega la torsina A en el desarrollo de la distonía todavía se desconoce.

Suele comenzar en la pierna o brazo y raramente en el cuello o las cuerdas vocales. En la mayoría de los pacientes progresa y en aproximadamente la mitad de ellos la enfermedad se generaliza a las extremidades superiores e inferiores. La enfermedad avanza más rápidamente en los pacientes en que los síntomas se inician en una pierna. Los síntomas iniciales consisten típicamente en la aparición de movimientos anormales al caminar (de acción) que desaparecen con el reposo. Con frecuencia desaparecen al correr o caminar hacia atrás. Más adelante, los espasmos surgen al realizar el paciente cualquier otro movimiento de la pierna y, finalmente, están presentes incluso con la extremidad en reposo.

Si la enfermedad comienza en un brazo, los síntomas suelen aparecer al realizar un acto motor con la extremidad, a veces altamente específico, como escribir, coser o pintar. Más tarde se producen los movimientos distónicos, incluso cuando otra parte del cuerpo realiza un movimiento voluntario o con actividades de la extremidad menos específicas, para al final estar presentes incluso en reposo.

Como consecuencia de la frecuente afección del tronco y de las piernas, la marcha se altera en muchos pacientes. Al intentar caminar, la pierna realiza movimientos giratorios o se produce un movimiento en abducción de la cadera. El pie adopta posturas en equinovaro o en eversión. El tronco se flexiona excesivamente en algunos pacientes, para dar lugar a una marcha «en dromedario» con el cuello extendido y las piernas flexionadas en las caderas. En algunos casos, la marcha es imposible y existe afección del tronco incluso en reposo, lo que explica el término distonía muscular deformante con el que esta enfermedad se ha referido hasta hace poco.

En la distonía DYT1, el grado máximo de incapacidad se alcanza generalmente en los primeros años, a partir de los cuales la enfermedad tiende a mantenerse estática o puede incluso mejorar ligeramente. La distonía raramente lleva a la muerte del paciente que, incluso en los casos más graves, puede tener una longevidad normal.

Otros dos síndromes clínicos de comienzo precoz semejantes a la distonía DYT1 son la distonía DYT6 (autosómica dominante, penetrancia del 60%; mutaciones en el gen THAPI y con importante afectación laringea) y la distonía DYT13 (solo descrita en algunas familias y con afección inicial cervical 73%; en brazos 27%, de curso relativamente benigno). Se han descrito recientemente distonías aisladas de comienzo precoz autosómicas recesivas.

Distonía aislada de comienzo en el adulto

Las manifestaciones clínicas difieren considerablemente de las del niño. El inicio tiene lugar en la musculatura craneal o de extremidades superiores y la distonía no se generaliza. La mayoría de los casos se consideran esporádicos. Las distonías focales encontradas más frecuentemente en los adultos son el blefaroespasmo, la distonía oromandibular, la tortícolis espasmódica, la distonía laríngea (disfonía espasmódica) y la distonía del brazo (calambre del escribiente).

El papel de la herencia en la distonía del adulto está menos claro que en la distonía de la infancia. En el 20% de los casos existe un familiar afectado. En una familia con distonía del adulto (cervical y laríngea) se ha definido un locus en el cromosoma 18p (distonía DYT7). En nativos de Filipinas se han descrito formas de distonía recesiva ligadas al sexo en las que el gen se ha cartografiado en la región pericentromérica del cromosoma X. Recientemente se han descrito mutaciones causales de distonía aisladas del adulto en tres nuevos genes: ANO3(DYT24), GNAL (DYT25) y CIZ1 (DYT23), con afectación cráneo-cervical y temblor prominente. Otros factores juegan probablemente un papel importante en algunas distonías focales del adulto. Así, un traumatismo local puede desencadenar distonía focal en portadores del gen de la distonía primaria y se han descrito lesiones periféricas que anteceden a blefaroespasmo distónico (p. ej., conjuntivitis de repetición) o a tortícolis espasmódica (traumatismo cervical).