Hernia discal: características clínicas, pruebas médicas y tratamientos

La discectomía es una técnica a través de la cual se accede al disco intervertebral para retirar el tejido discal que se ha desplazado fuera de su localización habitual y extraer parte de él. Por lo general, este procedimiento se lleva a cabo por la existencia de una hernia discal de características clínico-radiológicas determinadas:

Evaluación Clínica del paciente con ciática

La hernia discal consiste en el fracaso estructural y mecánico del disco, el núcleo pulposo del cual se desplaza en exceso hacia la periferia protruyendo fuera del anillo fibroso que lo rodea (generalmente por la zona posterior de éste, hacia el canal raquídeo o los forámenes de conjunción).

La consecuencia principal de esta patología es la compresión de estructuras neurológicas (raíces o saco dural). Los principales síntomas son:

• Dolor radicular: de distribución clara, parcial o total por uno o más dermatomas.
• Déficit sensitivo: áreas de hipoestesia o parestesia
• Déficit motor: pérdida de fuerza en grupos musculares concretos.
• Reflejos osteotendinosos: los reflejos OT exploran la integridad del arco reflejo de los distintos niveles.
• Otros déficits más graves como la incontinencia de esfínteres.

A priori, el dolor lumbar no tiene por qué tener ninguna relación con el proceso herniario.

Evaluación de la imagen del paciente con ciática

• Valoraciones clínicas: intensidad del dolor, tolerancia al tratamiento, discriminación del componente psicógeno y de la alteración de la clínica a causa de la vivencia del dolor.
• Criterios de urgencia, que trataremos más adelante.

La imagen sola apoya un examen clínico detallado, aportando rigor y solidez para la indicación de tratamiento, pero en ningún caso es el último criterio quirúrgico.

En el paciente con clínica radicular los estudios de imagen mínimos son:

• Radiografía simple: la radiografía lumbosacra AP y lateral es útil para valorar el estado degenerativo general de la columna, o la existencia de patología asociada, como por ejemplo: malformaciones, listesis o signos de inestabilidad. La altura de los espacios intersomáticos o el aspecto de los platillos nos aportan información indirecta sobre el estado del disco.
• Resonancia Magnética Nuclear: la resonancia magnética nos aporta dos tipos de información bien diferenciados: datos de tipo anatómico (extrusiones del disco intervertebral o hernias del disco, por ejemplo) y datos de tipo fisiológico (estado degenerativo discal o somático, y cambios inflamatorios, entre otros).

Otras exploraciones:

Como exploraciones complementarias tenemos principalmente el electromiograma, que orienta el grado de lesión puramente neurológica para apoyar los hallazgos de la exploración clínica.

Diagnóstico de Ciática causada por Hernia discal

El diagnóstico de la hernia discal como responsable de ciática es clínico, de manera que se puede saber su localización posible y prever qué encontraremos en los estudios de imagen.

Una vez alcanzado, la decisión de solucionarla a través de cirugía se adopta en función de una serie de criterios quirúrgicos distintos del simple diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico de la hernia discal

Para tratar la hernia discal de manera quirúrgica se deben de dar las siguientes situaciones:

• Que no exista en el paciente contraindicación para la cirugía
• Clínica radicular persistente a pesar del tratamiento conservador (tradicionalmente se concede al tratamiento conservador 1 a 3 meses, pero a criterio del cirujano, este puede ser más corto). 
• Episodios recurrentes, frecuentes e incapacitantes, con las siguientes características: dolor radicular, déficit neurológicos objetivables, signos de tensión radicular, intensidad del dolor.

Sin embargo, muchas veces el origen del dolor no es herniano y, por lo tanto, su solución no pasa por tratar la hernia. Así pues, no se debe operar imágenes, sino evidencias clínicas en enfermos sintomáticos.

Por otro lado, hay supuestos en los que la indicación quirúrgica merece valoración urgente por el especialista en cirugía de columna:

• Déficit de fuerza muscular de rápida y reciente instauración o de carácter progresivo.
• Signos de cola de caballo (o “cauda equina”). La compresión del saco dural (y por lo tanto las raíces de la cola de caballo) puede dar lugar a un cuadro de dolor intenso en la parte baja de la espalda, adormecimiento u hormigueo en el área de la zona genital o en las caras internas de los muslos, incapacidad para orinar o retener la orina o heces, incapacidad para caminar, debilidad o pérdida de sensibilidad o dolor en una o ambas piernas, y disfunción sexual.

Es importante recordar que se tiene que delimitar correctamente los casos en los que no es necesario ningún gesto quirúrgico más allá de la exéresis del fragmento herniario. Por ejemplo, cuando el dolor predominante es lumbar y el dolor radicular es mínimo o inexistente; en estos casos es necesario añadir soluciones para la columna lumbar, como la artrodesis o, simplemente, descartar la cirugía. Imaginemos un paciente que presenta dolor lumbar de difícil tratamiento sin ninguna clínica radicular. En este caso, se amplían los estudios de imagen con una resonancia magnética nuclear para una valoración más completa. En ella, se detectan una o varias hernias discales.

En este caso se podría plantear una descompresión, una artrodesis o un tratamiento conservador, pero en ningún caso una discectomía aislada.

Concluyendo, la existencia de una hernia, independientemente de cómo aparece en la imagen, no es indicación de cirugía.

Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hernia discal

• Discectomía simple

La discectomía simple es una cirugía abierta en la que, a través de una incisión parasagital sobre el nivel deseado, se llega al intervalo en el que se encuentra la hernia.

El acceso al canal, donde se encuentra la hernia, precisa de dos gestos: laminectomía parcial, de la lámina superior e inferior, y flavectomía, o retirada del ligamento amarillo.

Tras el acceso al canal, se trabaja en un cuadrilátero delimitado por el saco dural, ambas raíces y la articulación interfacetaria, que se debe preservar.

• Microdiscectomía asistida por endoscopio 

En esta técnica se minimiza la incisión y se accede al espacio interlaminar a través de un endoscopio. También hay que realizar una laminectomía parcial y flavectomía para acceder al mismo espacio que en la anterior técnica.

• Discectomía percutánea lumbar endoscópica transforaminal

​Se accede hasta el foramen de conjunción a través de una aguja guía bajo fluoroscopia, desde un punto alejado unos 10 o 12 cm. de la línea media. A través de ella, se introducen dilatadores hasta 7 milímetros de diámetro.

Tras colocar el endoscopio en el agujero de conjunción, se accede a la periferia del disco, que es donde se encuentra la hernia.

Mediante instrumental específico, se realiza la exéresis de la hernia, sin haber sido preciso realizar laminectomía ni flavectomía, ni desinsertar nada de la musculatura paravertebral.

La discectomía endoscópica transforaminal presenta las siguientes ventajas y restricciones:

• No se debilitan las facetas articulares ni el istmo y se minimiza el riesgo de lisis como complicación de la discectomía tradicional.
• No se desinserta la musculatura paravertebral en ninguna medida, lo que acelera la recuperación.
• En tanto que es un abordaje tan poco cruento, la recuperación es prácticamente inmediata, con alta hospitalaria a las pocas horas y recuperando la normalidad entre los primeros días a 2-3 semanas siguientes.
• En manos no expertas, la limitación para acceder al foramen de conjunción hace necesario valorar la dificultad del acceso y, de esta forma, el nivel L5-S1. Las hernias de localización extensa intracanal o la forma de las palas ilíacas en algunos casos pueden contraindicar la utilización de esta técnica.
• Sin embargo, en manos experimentadas, TODAS las hernias discales son susceptibles de extraerse mediante esta técnica sin limitación de localización.