¿Cómo afecta el COVID-19 a personas con diabetes?

La prevalencia de la Diabetes Mellitus (DM), especialmente la DM tipo 2, es elevada en la población general en nuestro medio, sobre todo entrelos mayores de 50 años. La coexistencia de COVID-19 y DM  puede generar importantes complicaciones y graves problemas de salud.

Los diabéticos infectados con SARS-CoV-2 tienen una tasa más alta de ingreso hospitalario, neumonía severa y mayor mortalidad en comparación con sujetos no diabéticos.

El mal pronóstico de la asociación de estas dos patologías se debe al mayor riesgo de infecciones en el paciente diabético, determinada por alteraciones en la inmunidad que afectan a la función de los macrófagos y de los linfocitos, sin que se afecte la inmunidad humoral (la mediada por inmunoglobulinas).

¿Cómo deben regularse las dosis de insulina?

El virus SARS-CoV-2 penetra en las células a través de los receptores de membrana de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), los cuales están distribuidos ampliamente en los pulmones, intestinos, corazón, riñones, células endoteliales y el páncreas. La hiperglucemia aguda aumenta la expresión del receptor de ECA2, por lo que facilita la entrada del virus en la célula. La hiperglucemia crónica favorece que las células pierdan su mecanismo protector y sean más vulnerables al virus y su efecto proinflamatorio.

De esta manera, la COVID-19 puede dañar los islotes pancreáticos, donde se encuentran las células Beta pancreáticas, que son las productoras de insulina, lo que podría empeorar la hiperglucemia e incluso inducir la aparición de diabetes en sujetos previamente no diabéticos. Además, la diabetes está asociada con un estado inflamatorio crónico de bajo grado que puede favorecer una respuesta inflamatoria exagerada y por tanto, la aparición del síndrome de distrés respiratorio agudo. Por todo ello, los diabéticos tienen mayor riesgo de infección por la Covid-19, peor pronóstico y mayor dificultad para el control de la glucemia; y consecuentemente, mayor necesidad de insulina.

En general, habrá que aumentar la dosis administrada de insulina. Además, habrá que aumentar esta en mayor medida en los pacientes hospitalizados, sobre todo aquellos a los que se les administren glucocorticoides, que tienen un claro perfil hiperglucémico.

¿Qué otras precauciones deben tomar?

1. En los pacientes con DM no infectados por COVID-19

• Intensificar su control metabólico (glucemias basales, Hb glicosilada) con el objetivo, además, de prevenir complicaciones si se infectasen por COVID-19.

• Realizar las consultas con especialistas en Medicina Interna a través de telemedicina o consultas telefónicas para disminuir la exposición durante la pandemia.

• Evitar los niveles de HbA1c elevados, especialmente en los pacientes con DM1, dado que se debilita el sistema inmunitario ante cualquier infección.

• Realizar una monitorización y un seguimiento de los controles glucémicos para evitar las descompensaciones como la cetoacidosis diabética y detectar a los pacientes con riesgo de hipoglucemia.

2. Con respecto a las comorbilidades de la DM

• Hipertensión arterial (HTA): se recomienda continuar con los fármacos llamados inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).   

• Dislipemia: se recomienda continuar con el tratamiento con estatinas optimizando los objetivos en lo que se refiere a cifras de LDL (los niveles de este han de estar por debajo de 100 mg/dl).  

• Los pacientes con DM y obesidad presentan un riesgo elevado de problemas respiratorios si son infectados por el SARS-COV-2.

3. Recomendaciones no farmacológicas

• Seguir hábitos dietéticos saludables.

• Mantener el peso, regulando las necesidades calóricas en cada momento.

• Es fundamental el ejercicio físico. Realizar un mínimo de 150 minutos a la semana, combinando una parte aeróbica y un entrenamiento de fuerza muscular.

4. Recomendaciones farmacológicas

• Suspender la metformina en pacientes infectados ante la posibilidad de acidosis láctica, una complicación grave y potencialmente mortal que está relacionado con este fármaco.

• Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT-2) aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética y deben ser suspendidos en caso de infección por COVID-19.

• Los inhibidores de la DPP-4, en general, son bien tolerados durante la infección y pueden mantenerse.

• Los pacientes con agonistas del péptido glucagon-like (GLP-1) deben ser estrechamente vigilados, y se debe cuidar la hidratación de los pacientes tratados con estos fármacos.

• Los pacientes en tratamiento con insulina deben mantenerla, realizando un estricto control de las glucemias ante la posibilidad de un aumento de los requerimientos que pueda hacernos sospechar un empeoramiento clínico del paciente infectado.

Según una nota de prensa de la Fundación para la Diabetes Novo Nordisk, los pacientes con hipertensión y diabetes corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones neurológicas como hemorragias cerebrales y accidentes cerebrovasculares. ¿Por qué existe mayor riesgo en pacientes diabéticos?

Los efectos de la COVID-19 tienen un alcance mucho más allá del tórax. Si bien las complicaciones en el cerebro son raras, son una consecuencia cada vez más frecuente y potencialmente devastadora de la infección por COVID-19, sobre todo en los hipertensos y diabéticos. Estas dos patologías son factores de riesgo cardiovascular bien conocidos y por sí mismas pueden predisponer al ictus isquémico; además, se suma en el caso de infección por SARS-COV-2 la capacidad de este virus para activar la coagulación produciendo fenómenos trombóticos también en el sistema nervioso central.

Hasta el momento se consideraba que las manifestaciones neurológicas de la COVID-19 eran el resultado del daño directo a las células nerviosas. Sin embargo, varios estudios procedentes de biopsias de pacientes con coronavirus fallecidos indican que el virus podría dañar los pequeños vasos sanguíneos del cerebro, más que a las células nerviosas en sí. Debido a los receptores ACE2 en el cerebro, se sugiere que el SARS-CoV-2 se extiende por el endotelio vascular, dañándolo y provocando una agregación plaquetaria. Además, la alteración de la coagulación producto de la “tormenta de citoquinas” mediante una respuesta inflamatoria, altera tanto  las plaquetas y aumenta el dímero D y el fibrinógeno. Por lo tanto, en estos vasos sanguíneos se produce inflamación y daño vascular, en forma de microtrombos tanto en el tronco del encéfalo y en el bulbo olfativo (la causa de la pérdida olfativa), como en otras áreas cerebrales. Estas lesiones pueden dar lugar a fenómenos isquémicos (ictus, por falta de riego de una determinada zona) o incluso pueden transformarse en fenómenos hemorrágicos, que lógicamente pueden producir hemorragias cerebrales, más frecuentes y probables en caso de hipertensión arterial no controlada.

Otra complicación que puede ir asociada a la Covid-19, es la trombosis venosa cerebral (TVC). La TVC consiste en la obstrucción de los senos venosos o venas cerebrales por un trombo. Esto da lugar al aumento de la presión intracraneal, manifestándose la sintomatología principal de los pacientes con TVC: cefalea subaguda (90 %), crisis epilépticas (40 %), focalidad neurológica (50 %) y, en algunos casos, coma (10 %).

El mecanismo descrito de este estado de hipercoagulabilidad, junto a la respuesta inflamatoria y a la inmovilización prolongada de los pacientes con COVID-19 podría ayudar a explicar la formación de TVC. Esta entidad clínica puede producirse tanto en pacientes mayores como jóvenes e independientemente de la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes y la hipertensión.

¿Qué otras consecuencias para los diabéticos implican contraer el COVID-19?

En la situación actual de pandemia, esta puede favorecer un deterioro del control de la enfermedad en los diabéticos, debido fundamentalmente a la falta de actividad física, al aumento de estrés asociados al confinamiento, la restricción de la movilidad o el miedo a contraer la enfermedad y, sobre todo, debido la dificultad de acceso al sistema sanitario.

Es por ello fundamental, facilitar este acceso a través de herramientas como la telemedicina para asesorar a los pacientes y cuidadores sobre la adaptación del tratamiento y sobre cualquier otra situación clínica que pueda manejarse de forma remota.