Barcelona, sede del evento mundial de neuromodulación más esperado de este 2022

Bajo el lema “Neuromodulación: de la teoría científica a la terapia revolucionaria”, Barcelona acogerá este próximo mes de mayo el 15º Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Neuromodulación, el congreso de neuromodulación más importante del mundo.

El Dr. Antonio Ojeda Niño, especialista en Anestesiología y experto en Tratamiento Intervencionista del Dolor, participará en dicho congreso impartiendo un charla en un evento de educación pública que se celebrara el día 21 de mayo, en esta ponencia hablará sobre la eficacia de la neuromodulación en el manejo del dolor lumbar y de las extremidades.

Pero, ¿qué es la neuromodulación? En las siguientes líneas, el Dr. Ojeda Niño, nos hace un pequeño resumen sobre esta terapia y porque es importante conocerla.

La neuromodulación es una terapia que consiste en utilizar dispositivos que modifican de forma reversible la actividad de los tejidos nerviosos. Este tratamiento mejora la calidad de vida de varias enfermedades, como el dolor crónico, la enfermedad de Parkinson, los trastornos pélvicos (sobre todo la incontinencia) y las enfermedades isquémicas como la angina de pecho refractaria o la enfermedad vascular periférica. Estas terapias de neuromodulación se pueden realizar utilizando electricidad (neuroestimulación) o fármacos (neuromodulación química).

Neuroestimulación (Neuromodulación eléctrica)

Con los avances de la tecnología y el mejor entendimiento de cómo actúa la electricidad en los tejidos nerviosos, se han desarrollado nuevos tratamientos que en los últimos años han mejorado los resultados de esta terapia. Actualmente, la neuroestimulación es una terapia consolidada y uno de los sectores de más rápido crecimiento dentro de la medicina.

Por otro lado, dentro de la neuroestimulación podemos diferenciar entre la terapia invasiva y no invasiva. La primera de ellas requiere que se coloquen dispositivos dentro del cuerpo y puede realizarse administrando electricidad a través de cánulas (agujas especiales) en un nervio específico (Radiofrecuencia Pulsada), o bien mediante la implantación de electrodos (cables) que estimulan un tejido nervioso específico (sistemas implantables).

Dichos electrodos se pueden colocar en el cerebro (estimulación cerebral), cerca de la medula espinal (estimulación medular), alrededor de los nervios periféricos o próximo al ganglio de la raíz dorsal (pequeño nódulo formado por neuronas localizado cerca de la médula espinal). A día de hoy, los dispositivos que se utilizan son más pequeños y fáciles de colocar, cuentan con baterías más duraderas y/o recargables y son compatibles con la realización de resonancias magnéticas, todo esto ha mejorado la experiencia de las personas que utilizan esta terapia.

En cuanto a las técnicas de neuroestimulación no invasiva, las más comunes son la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación eléctrica transcutánea (TENS).

Estimulación medular para el manejo del dolor

La estimulación medular se emplea en el manejo del dolor desde hace más de 50 años y se utiliza principalmente para tratar el dolor persistente que anteriormente no ha respondido a otros tratamientos (medicación, fisioterapia, rehabilitación, infiltraciones, etc). Es una terapia reversible que se coloca a través de una mínima intervención quirúrgica.

En la estimulación medular, la electricidad se suministra cerca de la medula espinal a través de electrodos (cables) que se colocan en un espacio localizado en la columna vertebral alrededor de la médula espinal (el espacio peridural). Los electrodos se conectan a una batería especial que genera energía y se implanta dentro del cuerpo (generador o neuroestimulador implantable). Esta energía produce un campo eléctrico que modifica la actividad de la médula espinal, transformando el mensaje que transmiten las neuronas al cerebro, donde ese mensaje se percibe como dolor.

Numerosos estudios han demostrado que la neuromodulación alivia el dolor en distintos problemas, entre ellos:

• Dolor persistente después de una cirugía espinal (antes llamado síndrome de espalda fallida).
• Dolor neuropático periférico (dolor del nervio).
• El síndrome doloroso regional complejo (antes llamado distrofia simpática refleja, atrofia de Sudeck, etc.).
• Dolor por falta de riego sanguíneo (dolor isquémico) de las extremidades inferiores.
• Dolor de las terminaciones nerviosas periféricas causado por la diabetes (neuropatía diabética).

Neuromodulación química

La administración de pequeñas dosis de medicación cerca de su área de actuación (líquido que rodea la médula espinal) proporciona potentes efectos y menos eventos adversos sistémicos, por ejemplo, la morfina administrada por esta vía, es al menos 100 veces más potente que la morfina administrada por vía oral. Las personas que presentan dolor crónico o espasmos musculares y en los que la medicación les ocasiona efectos secundarios o bien directamente las dosis no son suficientes para controlar sus síntomas, se pueden beneficiar de este tipo de tratamiento.

Terapia espinal con sistemas implantables de administración de fármacos

La terapia espinal se realiza mediante la colocación de un catéter (tubo muy pequeño) en el espacio que contiene el liquido que rodea la medula espinal (espacio intratecal), para hacer llegar la medicación a esta área. Así, el fármaco llega directamente donde se transmiten las señales nerviosas, ejerciendo su efecto sin la participación de la digestión (medicamentos que se toman por vía oral) o del torrente sanguíneo (medicamentos inyectados). El catéter se conecta a una bomba de perfusión que contiene un reservorio y se implanta debajo de la piel, dicho reservorio se rellena con el/los medicamento(s) que se van a administrar.

Los fármacos más utilizados son los opioides (morfina, hidromorfona), los anestésicos locales (habitualmente la bupivacaína), el baclofeno, la clonidina y la ziconotida. Cada uno de estos medicamentos tiene unas propiedades especiales y se utilizan de diferente manera según las necesidades de cada persona.

Bombas de infusión inyectables: flujo variable y fijo

Las bombas de flujo variable incluyen un depósito de medicamento desde el que dispensan automáticamente una cantidad programada de éste a través de un catéter. Estas bombas tienen una pequeña batería incorporada y circuitos microelectrónicos integrados para controlar la administración del fármaco. La medicación se ajusta de forma rápida y sencilla con un programador electrónico lo que permite ajustar la cantidad, el tiempo de administración y el modo de infusión del medicamento, además dispone de alarmas que avisan cuando se debe rellenar el deposito de la bomba o cuando la batería esta por acabarse.

Por otro lado, las bombas de flujo fijo funcionan mecánicamente y están impulsadas por una cámara de presión de gas que rodea un depósito interior flexible. Cuando el gas en la cámara de presión se calienta con el calor corporal se expande, presionando la cámara interna para impulsar el fármaco a través del catéter hasta el sitio de acción en el cuerpo. Dependiendo de las necesidades de tratamiento, la dosis de medicamentos se ajusta a las necesidades individuales, lo que hace que el funcionamiento del dispositivo sea simple y seguro. Los cambios de presión o temperatura tienen muy poca influencia en el flujo, lo que garantiza que el dispositivo siga siendo muy preciso en diferentes condiciones. En cualquier caso, la bomba está diseñada para una vida útil prolongada y funciona sin batería.

Los rellenos del reservorio con la medicación se realizan dependiendo de las necesidades de cada paciente (varía de 1 a 6 meses). El deposito se rellena utilizando una aguja estéril que se inserta a través de la piel, siendo un procedimiento sencillo y poco doloroso. Sin embargo, este método debe realizarse por personal suficientemente entrenado porque a pesar de que los errores en esta fase son muy raros, estos pueden ocasionar complicaciones potencialmente muy graves.

Ventajas de la Neuromodulación

• Evita los efectos secundarios ocasionados por los fármacos sistémicos, como la sedación excesiva, el embotamiento mental, entre otros.

1. No se han reportado efectos sistémicos adversos en el uso de la electricidad.
2. En el caso de la administración intratecal de fármacos se utilizan dosis que al menos son 100 veces menores que las utilizadas vía oral.

•  A diferencia de la cirugía espinal, la descompresión quirúrgica o de las técnicas ablativas (técnicas utilizadas para lesionar las estructuras), las terapias de neuromodulación se pueden probar antes de su aplicación. Habitualmente, previo al implante definitivo, se efectúa una fase de prueba (fase test) donde el paciente puede informar si encuentra alivio con la terapia. Esta fase de prueba se puede realizar sin la necesidad de hacer incisiones quirúrgicas.
• La neuromodulación es una terapia utilizada desde hace años y aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de patologías como el dolor persistente después de cirugía, el síndrome de dolor regional complejo, la enfermedad de Parkinson o la espasticidad, además cuenta con el aval de las guías clínicas más reputadas (NICE, EFNS, KCE, ACC, NIMH, entre otras).
• Los dispositivos se pueden retirar si el paciente quiere parar el tratamiento, es una terapia totalmente reversible.

Otros aspectos a tener en cuenta:

• Como en muchos procedimientos médicos, las complicaciones durante y posterior al implante de una terapia de neuromodulación pueden ocurrir, las complicaciones graves son raras en personal médico correctamente entrenado.
• Existen varios tipos de neuroestimuladores, los profesionales de salud escogerán el más apropiado según sea el caso.
• Habitualmente se realiza una valoración psicológica previo al implante de estas terapias, ciertos problemas psicológicos se pueden asociar a peores resultados.
• El ajuste de parámetros eléctricos frecuentemente es necesario en el transcurso del tratamiento.
• Una vez agotada la batería del generador, esta se reemplaza por una nueva batería con una mínima intervención quirúrgica.
• Existe la posibilidad de revisión quirúrgica del sistema de neuroestimulación por el desplazamiento o rotura de los electrodos.
• Las modalidades de estimulación se dividen entre las que el paciente siente un pequeño hormigueo en el área del dolor (parestesias) y en las que el paciente no siente ningún hormigueo (libre de parestesia).
• Habitualmente al paciente se le provee de un programador para que se puedan ajustar la estimulación.
• Las cargas de las baterías recargables se realizan a través de la piel del paciente.
• La mayoría de las baterías no recargables tiene una vida media menos que las recargables (4-7 años Vs 10 años aproximadamente).
• La eficacia de la estimulación puede disminuir al cabo de los años (tolerancia), actualmente este es uno de los campos de estudio donde mas se esta investigando para obtener soluciones al respecto.
• En ciertas enfermedades se ha descrito que mientras antes se coloque el estimulador, mejores son los resultados.