Anemias neonatales, ¿cuándo y por qué se producen?

La anemia se define como la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre. Se mide en gramos de hemoglobina por litro de sangre (g/l) y los valores normales durante el período neonatal oscilan mucho, lo que hace que su interpretación sea, a veces, difícil. En la práctica deben tenerse en cuenta tres aspectos:

1. En un recién nacido (RN) a término el valor de la hemoglobina suele situarse alrededor de  160 g/l.
2. Durante el primer mes de vida este valor desciende significativamente hasta los 130/150g/l.
3. A partir de los seis meses el valor de la hemoglobina se estabiliza alrededor de los 120g/l, de forma que el límite inferior de la normalidad hasta que el niño tiene entre 12 y 15 años se sitúa en 110g/l.

¿Puede un bebé sufrir anemia? ¿Qué tipo de anemia será?

Un bebé recién nacido puede sufrir anemia pero, en general, obedece a causas benignas como, por ejemplo, la anemia fisiológica, que es normal y no requiere una evaluación exhaustiva ni tratamiento. La anemia fisiológica es más frecuente en niños prematuros y obedece a que la respiración normal, después del nacimiento, causa un aumento brusco de la concentración de oxígeno en los tejidos y una disminución de la hormona que estimula la formación de hematíes o eritropoyetina (Epo). Debido a ello disminuye la concentración de hematíes.

¿Qué otras causas pueden producir la anemia neonatal?

Fuera de la anemia fisiológica, las causas de la anemia neonatal pueden ser de tres tipos:

1. Hemorragia

La hemorragia puede ser prenatal (antes del nacimiento), perinatal (durante el parto) o neonatal (después del parto). Cuando el recién nacido presenta una pérdida crónica de sangre puede haber una compensación fisiológica de la anemia que apenas resulta evidente y pasa desapercibida al examen clínico convencional. No obstante, cuando la hemorragia es aguda y relativamente intensa suele apreciarse fácilmente porque el niño presenta palidez de piel y mucosas, aumento de la frecuencia cardiaca, y respiración rápida y superficial.

La causa más frecuente de la anemia prenatal y perinatal es la hemorragia feto materna, que suele producirse espontáneamente o por un traumatismo materno, amniocentesis, versión cefálica externa o bien tumores placentarios. Ocurre en aproximadamente el 50% de los embarazos pero, en la mayoría de los casos, pasa desapercibida porque el volumen de sangre perdido es pequeño (unos 2ml). La hemorragia clínicamente apreciable, definida como una pérdida de sangre superior a 30ml, afecta a 3 de cada 1.000 embarazos.

Otras causas menos frecuentes de anemia prenatal o perinatal son las anomalías placentarias, en especial la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta. Durante el periodo neonatal o poco después del nacimiento las causas de anemia pueden ser diversas pero su apreciación clínica depende de la intensidad de la anemia por lo que, en algunos casos, pueden también pasar desapercibidas clínicamente. Entre las causas más frecuentes se encuentran el desgarro del cordón umbilical, los accidentes obstétricos y los trastornos de la coagulación. Entre estos últimos destaca la enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K. Es un tipo de hemorragia que aparece a los pocos días de un parto normal debido a una carencia fisiológica y transitoria de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Estos factores son mal transferidos a través de la placenta y, como la vitamina K es sintetizada por las bacterias intestinales, su síntesis es muy escasa porque el intestino del recién nacido es estéril. Es por eso que se aconseja administrar suplementos de vitamina K tras el nacimiento. Otros defectos de la coagulación que pueden ocasionar hemorragia en los primeros días de vida son la hemofilia (déficit del factor VIII), el déficit de factor von Willebrand y la coagulación intravascular diseminada, producida por infecciones bacterianas (septicemia) o malformaciones vasculares.

2. Defectos en la producción de hematíes

Los defectos en la producción de hematíes obedecen a trastornos de la médula ósea que impiden la formación o la maduración de las células precursoras de los hematíes o eritroblastos. Existen formas congénitas y adquiridas.

Las formas congénitas prácticamente siempre se observan durante el periodo neonatal o perinatal, y sus manifestaciones clínicas duran toda la vida. Las más conocidas son:

• Anemia de Blackfan-Diamond. Se caracteriza por la práctica ausencia de eritroblastos  en médula ósea y de reticulocitos en sangre periférica (<0,5%). Al no afectar las restantes líneas celulares (leucocitos y plaquetas) a esta anemia se la conoce también como aplasia pura de serie roja o eritroblastopenia congénita. Su origen reside en un defecto genético, aun mal conocido pero que, a menudo, forma parte de un conjunto de anomalías congénitas que incluye microcefalia, fisura palatina, anomalías oculares, malformaciones de los pulgares y cuello corto y grueso. En estos casos hasta el 25% de los recién nacidos presenta anemia al nacer, y alrededor del 10% bajo peso.
• Anemia de Fanconi. Se considera un trastorno autosómico recesivo de la célula madre pluripotente que afecta las tres líneas de diferenciación hematopoyética, con predominio de la eritropoyética o formadora de hematíes. Por ello su manifestación clínica fundamental es la anemia macrocítica (VCM>98 fl) y la práctica ausencia de reticulocitos (< 0.5%), que se acompaña de una fallo progresivo de las restantes líneas celulares (leucopenia y plaquetopenia). Normalmente se diagnostica tras el periodo neonatal y la causa reside en un defecto genético que impide que las células reparen el ADN dañado o que eliminen los radicales libres tóxicos que las dañan.
• Síndrome de Pearson. Es una enfermedad muy rara y multisistémica debida a defectos mitocondriales que causan el acúmulo de hierro en las mitocondrias y una anemia intensa (anemia sideroblástica), que es resistente a cualquier tratamiento. Esta anemia suele acompañarse de leucopenia y/o plaquetopenia (pancitopenia) y diversas insuficiencias de carácter sistémico: hepática, renal y pancreática.
• Anemia Diseritropoyética Congénita (ADC). Es la forma más frecuente de anemia crónica hereditaria por defecto en la diferenciación y maduración de los eritroblastos. Debido a ello la producción de hematíes es ineficaz (eritropoyesis ineficaz) porque la gran mayoría de eritroblastos no llegan a madurar a hematíes y mueren en la propia medula ósea (aborto medular). En la ADC la eritropoyesis ineficaz se acompaña de importantes alteraciones de la morfología de los eritroblastos o diseritropoyesis y la anemia, generalmente importante, es casi siempre macrocítica (VCM>98fl). La ADC obedece a mutaciones de genes de la línea eritropoyética, cuyo estudio se utiliza para realizar el diagnóstico.

Las formas adquiridas son más propias de la primera infancia o la adolescencia, a excepción de las siguientes situaciones:

1. La infección vírica por parvovirus B19, que da lugar a una desaparición de los eritroblastos o precursores madurativos de los hematíes y, con ello, una intensa anemia con desaparición de los reticulocitos circulantes. Esta situación es generalmente transitoria y desaparece espontáneamente.
2. La incompatibilidad Rh por sensibilización de hematíes fetales Rh (antígeno D) positivos cuando la madre es Rh (antígeno D) negativa. Así, cuando en el primer embarazo entran en la circulación materna hematíes fetales Rh (antígeno) positivos, se estimula la producción de anticuerpos lgG contra ellos. Esto hace que, cuando la madre tenga un segundo embarazo con un feto Rh-positivo, se manifieste la sensibilización adquirida en el primer embarazo y los anticuerpos lgG destruyan los hematíes del feto, dando lugar a una hemólisis neonatal, generalmente grave, que se conoce como eritroblastosis fetal. A veces la hemólisis intrauterina es lo suficientemente grave como para provocar la muerte del bebé y, por ello, en estos casos es muy importante la desensibilización materna mediante la administración de suero anti-Rh D. Con menor frecuencia puede producirse también una incompatibilidad ABO (u otros antígenos), provocando hemólisis por un mecanismo similar. La incompatibilidad ABO suele ser menos grave que la incompatibilidad Rh, ya que los anticuerpos lgM iniciales eliminan células sanguíneas fetales de la circulación materna antes de que pueda producirse la sensibilización.
3. Las infecciones intrauterinas, que pueden ser bacterianas o víricas, aunque también puede ser desencadenada por hongos o el plasmodium falciparum, que es el parásito del paludismo.

3. Defectos en los componentes del hematíe

Estos defectos obedecen mayormente a causas congénitas que alteran los componentes fundamentales del hematíe, que son la hemoglobina, la membrana y las enzimas del metabolismo, pero también pueden tener un origen adquirido donde la alteración de los componentes del hematíe obedece a la existencia de trastornos vasculares (microcirculación), alteraciones del sistema inmune (autoanticuerpos) o infecciones que lesionan el hematíe (paludismo). Las alteraciones congénitas o adquiridas de los componentes estructurales del hematíe son siempre causa de su eliminación prematura por el bazo o hemólisis, que suele acompañarse de un aumento de la bilirrubina plasmática e ictericia.

A diferencia de los defectos de  formación de hematíes en la médula ósea, los defectos en los componentes del hematíe, tanto congénitos como adquiridos, suelen diagnosticarse meses después del nacimiento, es decir, durante la  infancia o la adolescencia, algo que se explicará en el próximo artículo sobre anemias en estas etapas vitales.