Abordajes lateral de columna: menos invasión y mejor recuperación
Written by:La técnica de fusión lumbar mínimamente invasiva se está perfeccionando continuamente para permitir al especialista en ganar acceso tanto a los elementos anteriores como posteriores de la columna vertebral. De hecho, en los últimos 15 años se ha producido un aumento significativo de cirugía mínimamente invasiva con abordaje anterolateral, siendo los más utilizados el Abordaje Lumbar Anterior (ALIF), el Lateral Transpsoas (LLIF) y Oblicuo o Prepsoas (OLIF).
ALIF, LLIF y OLIF son técnicas que se realizan de manera mínimamente invasiva y consiguen la artrodesis vertebral empleando injertos intersomáticos incomparablemente más grandes que los que se colocan con las técnicas tradicionales de TLIF/PLIF.
Estos abordajes tienen diferencias considerables en la selección de pacientes, el planning y la ejecución quirúrgica, así como los potenciales riesgos y complicaciones.
en la espalda del paciente y una recuperación mejor
Ventajas del abordaje lateral mínimamente invasivo de columna
Estos abordajes evitan la necesidad de resecar los elementos posteriores de la columna vertebral, permitiendo una amplia exposición del espacio discal para la colocación de grandes injertos intervertebrales. Además, acortan los tiempos quirúrgicos, reducen la pérdida de sangre y permiten una descompresión indirecta de las estructuras neurológicas.
Los tres procedimientos consiguen una descompresión indirecta de las raíces aumentando el neuroforamen y disminuyendo el grosor del ligamento mediante distracción. Radiológicamente el ALIF es el que más aumenta el neuroforamen, con un promedio del 67%, el LLIF entre el 25-33% y el OLIF en un 30%.
¿En qué consiste el procedimiento?
El ALIF es un abordaje directo en línea media limitado, generalmente, a tratar los niveles L4-S1, que expone todo el ancho del espacio discal para una amplia discectomía, permitiendo la colocación de injertos intersomáticos con la máxima superficie de contacto, que cubre todo el platillo vertebral. Es el preferido a este nivel porque evita los grandes vasos y la bifurcación ilíaca.
El LLIF expone la cara lateral del disco vertebral atravesando el psoas y desplazando de forma roma los nervios del plexo lumbar dentro del músculo. Permite la inserción de un espaciador intersomático de una diáfisis a otra, asegurando el injerto en la parte más fuerte del platillo. Requiere neuromonitorización intraoperatoria para evitar la lesión del plexo sacro al atravesar el psoas y posicionar el retractor.
El OLIF expone la cara anterolateral del disco, anterior al psoas, que se moviliza lateralmente. Tras la preparación del espacio discal, el espaciador es insertado en un ángulo oblicuo y después rotado en posición lateral. El OLIF requiere la inserción hacia el neuroforamen contralateral, la longitud del ímplate es menor que en LLIF y no alcanza las diáfisis.
¿Para qué tipo de patologías se emplea el abordaje lateral mínimamente invasivo de columna?
El ALIF está indicado en el tratamiento de espondilosis degenerativa con claudicación neurógena o radiculopatía, especialmente a nivel L5-S1. La resección del ligamento longitudinal anterior durante la discectomía permite la desestabilización de la columna anterior y media, permitiendo la reducción de la degenerativa, si es necesario, y también permite injerto de implantes hiperlordóticos. Esto proporciona la corrección significativa de la lordosis lumbar y, en consecuencia, la deformidad provocada por el desbalance sagital. La tasa de fusión es mayor de 90% cuando se utiliza de forma individual.
El LLIF cubre un amplio espectro de patologías vertebrales, desde espondilosis, espondilolistesis, inestabilidad, hasta traumatismo y , desde el nivel T12 hasta L5. La tasa de fusión es de 97%. Es muy efectiva en la reducción de la espondilolistesis grd I-II y en cirugía de escoliosis consigue una corrección significativa en plano coronal, sagital y del ángulo de Cobb.
El OLIF se indica en patología degenerativa, traumática y escoliosis, desde nivel L1 hasta S1. La pérdida de altura del espacio discal y el hundimiento del injerto es la mayor, si se compara las tres técnicas. La tasa de fusión es similar a los otros abordajes si es acompañada de tornillos pediculares, y de un 80% si se utiliza sola.
¿Qué pacientes son aptos para esta intervención?
No son candidatos para ALIF los pacientes con cirugías abdominales o retroperitoneal previas, enfermedad vascular periférica severa o anomalía de transición vertebral. Las complicaciones más frecuentes son la laceración de la arteria o vena ilíaca, entre un 2-4%. Además, la eyaculación retrógrada es un riesgo que puede ocurrir en cualquier cirugía intra-abdominal que alcanza el pleno hipogástrico superior, en un 2% para el abordaje retroperitoneal y 20% en el transperitoneal-laparoscópico a este nivel.
No son candidatos para LLIF pacientes con cirugía retroperitoneal y renal previa, sacralización de L5. La osteoporosis u osteopenia pueden ser también contraindicaciones relativas. El mayor riesgo de complicación del LLIF es la lesión del plexo lumbar, con parestesias entre 0,7-30% y debilidad motora de entre 3-23%. El 90% de esta sintomatología remite espontáneamente al año de la cirugía.
No son candidatos para OLIF los pacientes con central y la espondilolistesis severa. La complicación más frecuente asociada con OLIF es la parestesia transitoria 16-21% y la debilidad en la flexión de la cadera, con un 6% que remite en el 95% de los casos a los 3 meses de la cirugía.
