Vídeos del Dr. Jesús Manuel Paylos González

Problemas asociados a la fibrilación auricular - Dr. Paylos

Descripción:

Paradójicamente a lo que se pueda pensar, la fibrilación auricular no se origina -en principio, en la inmensa mayoría de los casos- en la aurícula, sino que se origina dentro de las venas pulmonares. El nivel de nuestro conocimiento sobre el porqué de esta arritmia ha aumentado de forma exponencial en los últimos años, y sabemos que la fibrilación auricular se debe a un problema multifactorial. Es decir, no es un problema único, es multifactorial, y se puede casi resumir en un triángulo. En un vértice del triángulo está el sustrato anatómico, que son las venas pulmonares; en otro están factores disparadores, que es lo que comúnmente se conoce con el nombre de extrasístole, que es una sensación de palpitación anómala, extraña, que perciben los pacientes seguida de un vuelco y un pequeño paro. Y en el pico de la pirámide, modulando toda esta información, está la influencia del sistema nervioso autónomo, que es el sistema nervioso visceral, el de las emociones, el que nosotros no podemos controlar, simpático, parasimpático, que ejerce un papel modulador, a veces catalizador o disparador de que se ponga en marcha esta activación anómala de las venas pulmonares. En el año 1998, un electrofisiólogo francés muy conocido, el doctor Luis Aguerre, que trabaja en el Hospital del Alto Ledge de Burdeos, demuestra y publica por primera vez en el mundo, en el Living Journal Medicine, que es una revista de gran impacto médico, que el origen de la fibrilación auricular se encuentra dentro de las venas pulmonares y que los pacientes que tienen esta arritmia nacen con ello, es decir, en principio es un tema congénito. En un momento determinado, este sustrato anatómico (con unas bandas musculares que conectan de forma anormal la vena pulmonar con la aurícula), en base a la influencia de estos factores que previamente he comentado, se pone a disparar 600 impulsos eléctricos por minuto que bombardean la aurícula, esta fracasa y entra en fibrilación auricular, que no es ni más ni menos que una fascículación del músculo auricular. Esta fasciculación del músculo auricular genera tres tipos de problemas: - Por un lado, el paciente percibe el pulso rápido o muy rápido, pero siempre arrítmico, porque este paso de los impulsos eléctricos, de tantos impulsos eléctricos de la aurícula a los ventrículos, está modulado por una pequeña estructura que está a caballo de las aurículas o los ventrículos, que sirve de freno al paso de los impulsos cuando quieren pasar muy rápido, que se conoce con el nombre de nodo aurículoventricular. Gracias a esta acción de freno o de filtro que tiene el nodo aurículoventricular sobre este bombardeo tan enorme de actividad eléctrica anormal, pues no pasan 600 impulsos eléctricos al ventrículo, que producirían fibrilación ventricular o muerte, es decir, que es un freno, un mecanismo protector de esto. Y esto es lo que hace que el paciente note el pulso arrítmico, cuando quieren pasar muchos impulsos rápidos se frena un poquito y el paciente nota el pulso rápido o incluso muy rápido pero siempre arrítmico. - El segundo problema, de enorme trascendencia también, es la pérdida de la eficacia mecánica del corazón como bomba. El corazón es un motor perfecto que desarrolla una eficacia mecánica con una potencia doscientas veces superior al trabajo que realiza. Es decir, que trabaja muy desahogadamente, millones de latidos a lo largo de toda una vida sin problemas. Esto explica también esta enorme capacidad de reserva que tiene, que pueda aguantar un infarto de miocardio que se lleve por delante o destruya al 40% del ventrículo izquierdo y el resto del músculo cardíaco es lo suficientemente eficaz como para que el paciente pueda llevar una vida con actividad normal, caminar por la calle incluso sin insuficiencia cardiaca. ¿Por qué razón? Porque tiene esta enorme capacidad de reserva. Pero para que el corazón desarrolle esta eficacia mecánica como motor, como bomba, tan extraordinaria, es absolutamente imprescindible fundamental que el corazón contraiga la aurícula rítmicamente con el ventrículo. Cuando vemos, por ejemplo, en dibujos animados un latido cardíaco, parece que todo late a la vez, pero no late todo a la vez. A cámara lenta y con una diferencia de 120 o 140 milisegundos, las aurículas se contraen sincrónicamente con los ventrículos, de tal forma que al final de la diástole ventricular cuando se han dilatado al máximo los ventrículos y ha entrado en su interior la mayor cantidad de sangre posible de forma pasiva, a través de las válvulas aurículoventriculares, en ese crítico instante las aurículas se contraen muy enérgicamente y meten una enorme embolada de sangre en el interior de los ventrículos, que suponen hasta un 30 en algunos casos hasta un 35% del gasto cardíaco total. ¿Qué significa eso? Significa que un paciente que esté en ritmo sinusal bombeando 7 litros de sangre por minuto, la pérdida de la contracción auricular sincrónica con el ventrículo por la entrada en fibrilación auricular, supone una caída del gasto a cuatro o cuatro litros y medio. El paciente además de notar el pulso rápido y arrítmico, pues tienen oscilaciones en la tensión arterial, se encuentra mal, cansado, delicado… con pérdida de su clase funcional. Actualmente sabemos que cuando se produce esto se liberan dos tipos de hormonas: el péptido natriurético auricular, que hace que el paciente tenga más ganas de orinar en ese momento, y una segunda que sabemos que disminuye la recaptación de la serotonina cerebral. Así pues, cuando la fibrilación auricular se hace estable puede ser causa de tristeza, apatía, pérdida de ilusión por las cosas, o incluso a largo plazo, depresión. Es más, hay artículos recientes que demuestran una ligazón entre la fibrilación auricular estable, como factor coadyuvante o incluso catalizador de la demencia senil. De manera que es una arritmia que tiene una repercusión muchísimo mayor que notar solamente el pulso rápido y arrítmico. - Y el tercer y último problema son los derivados de la coagulación sanguínea. Al hacer la aurícula así, la sangre se remansa en su interior. La aurícula no es una superficie lisa sino más bien rugosa, con fondos de saco, y al remansarse la sangre en su interior se dispara la coagulación sanguínea. De hecho, el factor que dispara la coagulación sanguínea no es el frío como se cree la gente cuando te haces un corte, y dicen anda, se ha coagulado por el frío, no es el frío es la disminución de la velocidad de la circulación. Esto lo saben muy bien las personas que tienen varices en las piernas, especialmente mujeres, sobre todo si tienen sobrepeso y han tenido muchos hijos, que tienen varices muy marcadas, la vena varicosa está dilatada, la sangre se remansa y tienen una mayor facilidad para poder tener flebitis o tromboflebitis. Y esto sí es un problema de primerísima magnitud, porque si se forma un coágulo en el interior de la aurícula y se suelta, el primer sitio donde suele ir es al cerebro, por eso precisamente esta arritmia es la primera causa de ictus en los seres humanos y por el mero hecho de tenerla, estadísticamente hablando, los pacientes que tienen fibrilación auricular tienen hasta cinco veces más aumentado este riesgo. Bien es cierto que en los últimos pocos años también ha aumentado nuestro nivel de conocimientos para discriminar a aquellos pacientes que, aun teniendo fibrilación auricular, puedan tener un riesgo mayor o menor de poder tener un ictus. No todos los pacientes que tienen fibrilación auricular tienen ese riesgo elevado. De hecho utilizamos ahora mismo un score, internacional que se llama CHADS2-VASc, que son las siglas en inglés de insuficiencia cardiaca congestiva, edad, diabetes, ictus previos, enfermedades vasculares periféricas, etcétera, en el que vamos haciendo un score y dando una puntuación. Por ejemplo, un paciente de 65 años o superior en edad sería un punto. Si además es mujer serían dos puntos. Con dos puntos ya es indicación absoluta de anticoagulación oral, porque sabemos que el riesgo es significativamente elevado.