En motivo del Día Mundial de la Obesidad, el Dr. Tébar, especialista en Endocrinología de Murcia, explica todo lo que debes saber sobre esta patología cada vez más presente en la sociedad.
¿Qué es la obesidad?
La obesidad es una enfermedad en la que se produce un excesivo acúmulo de grasa en el tejido adiposo. Esto comporta por un lado un aumento de peso corporal, pero lo más importante es que es el punto de partida para la aparición de complicaciones metabólicas como la diabetes mellitus tipo 2, la dislipemia o la hipertensión arterial, y de enfermedades mecánicas como la artrosis o la insuficiencia venosa.
En su aparición tenemos que contemplar 2 aspectos muy diferentes. Por un lado la carga genética, donde vamos a encontrar más de 300 genes relacionados con obesidad; por otro lado, los factores de medio ambiente, especialmente la dieta, el ejercicio físico y el estrés.
De la carga genética tenemos que saber 3 cosas. La primera es que su existencia data de millones de años, momento en el que nuestros ancestros, los australopitecos, pasaban tanta hambre que no tuvieron más remedio que cambiar sus genes a unos genes ahorradores, es decir, pasaron a tener unos genes que les hacían retener todo lo que comían y gastar lo menos posible. Por tanto, cuando pasó la hambruna esos genes empezaron a retener en forma de grasa toda la energía que se comía de más respecto a la que se necesitaba en el día a día. Y apareció la obesidad.
La Venus de Willendorf que data de hace 25.000 años, y fue encontrada a la orilla del Danubio a principio del siglo XX, es una muestra evidente de que la Obesidad no es una enfermedad moderna. Otra cosa que tenemos que saber de los genes es que nosotros hemos heredado los genes de aquellos mónidos/homínidos que fueron nuestros antepasados en África. Además, nacemos con diferente dotación de genes de obesidad unas personas que otras, así como tampoco es igual la malignidad de unos genes a otros. Por tanto en el momento del nacimiento ya tenemos parte de nuestras posibilidades de ser obesos en marcha. Los que tengan muchos genes y estos tengan gran virulencia serán de adultos o incluso de niños más obesos que aquellos otros cuyos genes sean escasos en cantidad y virulencia. Y esto no se puede modificar. Por último, es necesario saber que los genes habitualmente necesitan una espoleta para que se pongan en marcha y activen la ganancia de peso. Esa espoleta puede ser múltiple, pero lo más frecuente es que esté en función de lo que se come, del ejercicio físico que se haga y del estrés que se sufra de forma crónica.
Respecto a la dieta, aunque últimamente quieren poner de moda el tipo de alimentos, o que no hay que mezclar determinados alimentos entre sí, la realidad respecto a la obesidad es que es el exceso de calorías el auténtico responsable de engordar. Si gastas 1000 calorías y comes 2000 calorías, habrás ahorrado 1000 calorías. Cuando sumes un ahorro de 7000 calorías habrás engordado un kilo de grasa. Evidentemente, respecto al tipo de alimentos, no es lo mismo comer las calorías en forma de verduras, frutas o legumbres que en forma de azúcares sencillos (dulces) o grasas saturadas (procedentes de animales o aceites como el de palma); estos alimentos de por sí comportan alteraciones metabólicas que facilitan el acúmulo de grasa.
El ejercicio físico es a menudo mal entendido. Se trata de quemar calorías, sí, pero para ello no hace falta correr o hacer otros ejercicios extenuantes. El ejercicio debe ir adaptado a la edad y a las posibilidades corporales de cada uno. A un cojo le irá mejor montar en bicicleta o nadar que andar, a una persona de 60 años con cierto grado de obesidad hay que decirle que empiece a andar poco a poco y luego vaya incrementando el ritmo y cantidad de marcha según el cuerpo le vaya pidiendo y dejando. Pero lo que sí es cierto es que el ejercicio es un potente factor antiobesidad, ya que, además de quemar calorías, contribuye a que se vayan “arreglando” alteraciones de nuestro organismo que asocian obesidad.
El estrés es el gran enemigo de la persona moderna. “Dime lo estresado que vas y te diré lo que sufre tu organismo”. Antiguamente se decía que los nerviosos adelgazaban; no es cierto, está demostrado que las personas que sufren estrés (que es diferente a nerviosismo) engordan a través de mecanismos en los que se involucran hormonas de las glándulas suprarrenales.
Y aunque no iba a hablar de hormonas quiero decir aquí que especialmente en la mujer con la menopausia, pero también en el hombre con la andropausia, el cambio hormonal que acontece en las hormonas sexuales conduce a una mayor facilidad para la obesidad. Esta obesidad es especialmente llamativa en la mujer ya que la grasa en vez de irse a las caderas y al trasero (como habitualmente ocurre), se deposita en el abdomen apareciendo “barriga de hombre”, cosa especialmente deprimente para una mujer.
Efectos de la obesidad sobre el paciente
Aquí sí que hay para escribir un libro, y fíjese si será cierto que en 1983 yo escribí el primer libro en España de actualidad científica sobre Obesidad. En estos años el conocimiento de los efectos secundarios de la obesidad han hecho que cambiemos de opinión sobre ella. Antes se pensaba en obesidad más como un problema estético, hoy en día sabemos de las graves complicaciones que tiene la obesidad y que yo voy a intentar resumir en unos renglones cuando lo que hoy sabemos de ello daría para escribir un tratado.
Hablaré de los principales problemas asociados a obesidad, la mayoría de los cuales conducen a la arteriosclerosis y a los accidentes vasculares tanto del cerebro, como del corazón o de otros territorios vasculares de nuestro cuerpo.
a) Diabetes Mellitus tipo 2.- Se define como aquella situación en la que no se metaboliza la glucosa por falta de reconocimiento de la insulina a nivel de los tejidos del organismo, especialmente hígado, músculo y tejido adiposo, a la que se une una progresiva disminución de la producción de glucosa por el páncreas. Su dato clínico fundamental es la aparición de hiperglucemia y esta es a su vez la responsable (junto con otros problemas) de la aparición de otras complicaciones como la ceguera, la insuficiencia renal o la insuficiencia vascular. Pero he de decir, que estas complicaciones ocurren cada vez menos porque el conocimiento médico y la educación de la población y más específicamente de los pacientes, junto con modernos tratamientos, hacen que la hiperglucemia se pueda normalizar con más facilidad. Pero la principal causa de DM tipo 2 es la obesidad, e incluso comparten genes comunes.
b) Hipertensión arterial.- Es probablemente la enfermedad más frecuente del mundo y de las que más muertes ocasiona. En la obesidad su frecuencia es casi del 100% y salvo raras molestias de aturdimiento, pesadez de nuca o cefalea, clínicamente suele pasar bastante desapercibida, por lo que lo aconsejable es que toda persona con exceso de peso realice la medición de su tensión arterial al menos una vez al mes. Sin embargo, en la actualidad tenemos tal arsenal de fármacos para combatirla que en principio ningún hipertenso debería estar mal controlado. Con la pérdida de peso, aproximadamente un 10 % del peso corporal, la hipertensión debida al sobrepeso debería ceder.
c) Dislipemia.- La dislipemia o alteración del metabolismo lipídico, tiene todavía menos manifestaciones clínicas que la hipertensión y de no detectarla en un análisis específico de lípidos puede pasar desapercibida. El análisis debe constar de la determinación de colesterol total, triglicéridos y HDLc (La moda actual, no sé por qué, es que si el colesterol total está normal no se hagan las HDLc. Error típico de la persona que no entiende de dislipemias). En la obesidad lo típico es que aparezca lo que llamamos dislipemia aterógena, que consta de colesterol total más o menos normal, triglicéridos altos, HDLc bajas y LDLc pequeñas y densas que imprimen el carácter de aterogenicidad.
d) Deberíamos hablar aquí como complicaciones de la obesidad, del Síndrome de apnea obstructiva del sueño, de los procesos inflamatorios y procoagulantes, de la degeneración articular, la insuficiencia venosa de extremidades inferiores, o el incremento de cáncer entre otras, pero la escasez de espacio lo impide.
e) Igualmente es necesario transmitir que una cosa es la obesidad simple o primaria y otra la obesidad secundaria que aparece acompañando a enfermedades hormonales, a la cabeza de las cuales hemos de situar a la enfermedad de Cushing con su típica hiperproducción de glucocorticoides, o a síndromes genéticos como Prader Willi u otros.
Tipos de pautas que se recomiendan a aquellos pacientes con obesidad
En primer lugar decir que hay que tipificar a cada obeso. Actualmente se sigue sobre todo el índice de masa corporal (Kg de peso / talla en metros al cuadrado). Lo normal es de 18,5 a 24,9, de 25 a 29,9 es el sobrepeso, una situación preobesidad que ya empieza a tener cierto grado de riesgo cardiovascular (poco), de 30 a 34.9 es la Obesidad grado I, de 35 a 39,9 la grado II, y por encima de 40 la grado III u obesidad mórbida. En algunas clasificaciones por encima de 50 se denomina superobesidad (de pronóstico infausto). Este índice parte de un defecto y es que los kilos del dividendo no nos dice si son de grasa, de músculo o de agua, pero está mundialmente aceptado su uso.
En la actualidad por encima de 40 se indica el tratamiento con cirugía bariátrica, pero no pocos de mis pacientes jugando con tratamientos mixtos que utilizan dietas de muy bajo contenido calórico y dietas de 1200-1500 Calorías en tiempos alrededor de un año han quedado con un peso razonablemente muy bueno. La cirugía bariátrica también se aconseja hoy en día para pacientes diabéticos con índice de masa corporal > 35.
El resto de pacientes obesos deberán lleva tratamiento con dieta hipocalórica equilibrada y un ejercicio adaptado a sus posibilidades
El objetivo de la pérdida de peso es variable. En principio hemos de contemplar una pérdida mínima del 10 % del peso total. Con esto ya conseguimos una mejoría en las complicaciones cercana al 80 %. Luego iremos ampliando poco a poco la perdida a obtener según las condiciones y necesidades del paciente, en esto nos será de gran ayuda técnicas como la impedanciometría.
Respecto fármacos diría que no hay ninguno pues los pocos que hay no están exentos de riesgos y son caros.
¿El número de obesos aumenta año tras año?
Sí, pero de una forma irregular en el mundo. En los países europeos la tendencia es a aumentar poco, pero no así en los países orientales como la India o China (sobre todo en su parte más septentrional) o en América del Sur, donde el incremento de prevalencia de obesidad es incluso superior al de USA. En aquellos países es simplemente el ir saliendo de la pobreza, tener para comer “de más” y activarse los “genes ahorradores”. En USA es el progresivo aumento de “fast food”, comida rápida o comida basura, junto con genes obesógenos muy potentes.
La obesidad junto con la DM tipo 2 se han convertido en los procesos más graves de salud colectiva, no sólo por lo que ahora existe sino por su previsible incremento de cara al futuro. Las Administraciones Sanitarias bien harán en invertir en frenar y controlar ambas.
¿Y el número de niños con obesidad?
Sí, las campañas de prevención existentes son insuficientes. La formación de un niño se realiza en 2 sitios, por un lado la familia y por otro la escuela. En la familia básicamente el niño se encuentra influenciado por los padres, los hermanos mayores, los abuelos y otros familiares. Habría que poner a todos de acuerdo para que el mensaje a un niño de 3 años se simplificase a comida sana y ejercicio físico. Sin embargo, lo normal es que no haya mensaje y que más bien haya mal ejemplo; además, chucherías como premio, etc. En el colegio falta una disciplina específica e donde, además de empezar a educar a los 2-3 años, la enseñanza se centre tanto en el conocimiento de los alimentos, de sus bondades y maldades, como en la adquisición de aptitudes y actitudes con el ejercicio físico.
Por otro lado, una buena parte de la sociedad opina que a un niño no se le debe ordenar la dieta, e incluso se llega a pensar que el sobrepeso es cosa de salud. ¡Queda mucho camino por recorrer!
Dieta recomendada para evitar la obesidad
En principio, es necesaria o altamente recomendable la dirección del estado nutricional del niño o adulto por un especialista (endocrinólogo-nutriólogo). Esta atención médica nutricinal sería recomendable desde los 3 años y al menos una vez al año.
En personas no obesas es importante saber cuáles son sus necesidades energéticas. En principio consumimos por 3 vías fundamentales: a) Metabolismo basal: que supone, de forma simple, las necesidades energéticas para el mantenimiento de la vida. Un cálculo no muy exacto pero sí muy fácil es multiplicar el peso por 24 (70 kg x 24h= 1680 Calorías). b) Acción dinámico especifica de los alimentos, o lo que es igual termogénesis inducida por alimentos, o más llanamente las calorías que necesitamos para asimilar lo que comemos. Suelen ser entre 150 y 200 Calorías. c) Calorías por ejercicio físico: es la gran variable pues lógicamente no será lo mismo una persona sedentaria que otra que tenga un trabajo con gran desgaste energético u otra que haga mucho deporte. Para hacernos una idea, andar 1 hora a paso rápido consume unas 200 Calorías. La suma de estos 3 apartados nos da un una idea de las Calorías que hay que comer pero no del tipo de alimentos
Respecto al tipo de alimentos, les diré lo que hace años me enseñaba el Prof. Grande Covián cuando, mientras desayunábamos o comíamos juntos en algún congreso médico, yo, inoportunamente, le “cosía” a preguntas: “La dieta debe ser variada y equilibrada”. Con esto me quería decir que había que comer de todo pero guardando un equilibrio entre los principios inmediatos, es decir, entre proteínas, grasas e hidratos de carbono. Un 55 % de las calorías deben ser hidratos de carbono especialmente de tipo complejo, es decir, no debemos comer dulces cuyo azúcar se asimila muy rápidamente, pero sí legumbres, patatas, arroz, frutos secos y muy especialmente frutas de todo tipo y verduras y hortalizas variadas. Un 30 % de nuestras Calorías/día se las adjudicaremos a las grasas pudiendo dedicar un máximo del 10 % a las poliinsaturadas (grasas del mundo vegetal y del pescado), un 7% máximo a las saturadas (grasas procedentes de los animales o de acetites de palma y similares), y un 13 % a las grasas monoinsaturadas (como lo es la del aceite de oliva, colza, u otros). Siendo la dieta variada en alimentos, también nos aseguramos la entrada todas las vitaminas y minerales necesarios para el organismo.
En personas obesas, para perder peso la dieta deberá seguir siendo equilibrada, pero fundamentalmente será hipocalórica, es decir, tendrá menos calorías de las que se necesitan para satisfacer las necesidades calóricas diarias. De esta forma el organismo “echará mano” de las calorías almacenadas en forma de grasa en el tejido adiposo. Simplemente con una ingesta de 500 Calorías menos al día, cada 2 semanas hemos utilizado 7000 Calorías de nuestra grasa, y eso equivale a una pérdida de 2 kilos al mes o 24 kilos al año.
El ejercicio acompañando a la dieta es muy importante, pero todos conocemos personas que están impedidas para hacerlo. En ellas la pérdida es más lenta, pero poco a poco si se hace bien se pierde.
Para finalizar decirles que el tratamiento de la obesidad no se acaba con la pérdida de peso, el mantenimiento es crucial. Les diré que el tejido adiposo es como una esponja que empapa grasa.
Desde que nacemos hasta los 18 años esa esponja crece y empapa grasa. Y si en esos años se engorda de más crece mucho y eso le permite almacenar mucha grasa. Ya no tiene arreglo (salvo la cirugía del tejido adiposo, liposucción o lipectomía). Luego de adulto, cada vez que cogemos unos kilos, esa esponja vuelve a crecer y por tanto se capacitará para almacenar una mayor cantidad de grasa. En definitiva, si volvemos a comer a lo loco o si abandonamos totalmente el ejercicio después de adelgazar, poco a poco la esponja se ira llenando y el resultado será una obesidad incluso mayor que la de antes. Tras la pérdida de peso el contacto periódico con su endocrinólogo debe ser la norma.
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