Aplicaciones de la Inmunoterapia

Con motivo del Día de la Inmunología (DOI), que se celebra el día 29 de abril a nivel mundial, hablamos con el Dr. Carbone Campoverde para conocer más sobre la importancia de esta especialidad y de sus patologías y tratamientos, pues es un día señalado para divulgarlo entre el público. Este año el foco se ha puesto en la INMUNOTERAPIA.

Sistema inmunológico

El sistema inmunológico está compuesto por un complejo sistema de células, receptores celulares, proteínas intracelulares y factores solubles que son potenciales dianas de la inmunoterapia. Pero si son variadas las dianas también lo son las posibles formas de actuación que pueden incluir reconstitución, estimulación, inhibición, bloqueo, regulación, inducción de apoptosis, reprogramación de elementos o mecanismos del sistema inmunológico.
Por eso, el campo de aplicación de la Inmunoterapia es muy amplio; abarca desde las vacunas preventivas de toda la vida, pasando por nuevas vacunas terapéuticas contra infecciones virales y bacterianas, hasta los más recientes protocolos de inmunoterapia del cáncer dirigida contra los check-points o puntos de control del sistema inmunológico.

Aplicaciones de la Inmunoterapia

Inmunodeficiencias primarias

En las inmunodeficiencias primarias se utilizan tratamientos de reconstitución de las defensas que incluyen inmunoglobulinas intravenosas y subcutáneas, algunas citocinas y otras proteínas. En las inmunodeficiencias cuyo defecto genético es conocido se están evaluando protocolos de terapia génica que puede conducir a la curación de varias enfermedades que hasta ahora solo se podían solucionar con un trasplante de médula ósea.

Enfermedades autoinmunes

Se ha producido un gran avance en la inmunoterapia de la inflamación y de las enfermedades autoinmunes sistémicas. Se usan anticuerpos anti-TNF en la artritis reumatoide o en las enfermedades inflamatorias intestinales; anticuerpos anti-IL1 en distintos síndromes autoinflamatorios; anticuerpos anti-CD20 para tratar casos selectos de lupus, vasculitis o pénfigo; anticuerpos anti-IL6 en distintas enfermedades autoinmunes, entre otros ejemplos que han supuesto para muchos pacientes el lograr la remisión de sus enfermedades. Además, van surgiendo biomarcadores que nos permiten introducir a la carta estas terapias biológicas y algunos marcadores genéticos (p.e. polimorfismos) que podrían ser útiles para detectar a los mejores candidatos para responder a las mismas. Además, hay un desarrollo creciente en el campo de la terapia tolerogénica celular en enfermedades autoinmunes con importante impacto en la población, como la esclerosis múltiple.

Trasplante

Sin duda, el mundo del trasplante se ha beneficiado de un creciente número de agentes de inmunoterapia utilizados para prevenir y tratar el rechazo del injerto, pero también para controlar las infecciones. Se utilizan anticuerpos monoclonales para la fase de inducción de inmunosupresión, para tratar el rechazo agudo y crónico o para desensibilizar pacientes que tienen anticuerpos anti-HLA que pueden poner en peligro el injerto. Las inmunoglobulinas intravenosas tienen también un rol en el manejo del rechazo.

Se ha avanzado mucho en la evaluación de la terapia celular tolerogénica. Proyectos multicéntricos americanos y europeos evalúan nuevas formas de inmunoterapia basada en células dendríticas, células T reguladoras o células B reguladoras para lograr el sueño de la tolerancia inmunológica, aquella situación en la que el paciente trasplantado puede mantener su injerto funcionante sin necesidad de usar inmunosupresores.

En el campo de la prevención y tratamiento de infecciones en trasplantes se está evaluando el rol de las inmunoglobulinas intravenosas y subcutáneas en casos de hipogammaglobulinemia tras el trasplante de órgano sólido o de inmunoglobulinas hiperinmunes para el control de procesos específicos como el citomegalovirus o el virus de la hepatitis B. También se ha evaluado la inmunoterapia adoptiva basada en células T para el control de infecciones virales donde el citomegalovirus vuelve a ser una diana importante.

Inmunoterapia del cáncer

En el área de la inmunoterapia del cáncer, uno de los avances más recientes como estrategia terapéutica es la inhibición de los check-points inmunes para potenciar la actividad inmunológica anti tumoral en algunos tipos de cáncer.

El sistema inmunológico dispone de complejos mecanismos de control (puntos de control inmunológico) utilizados para evitar respuestas exageradas que nos puedan causar daño, como cuando el sistema reconoce una célula propia como extraña (autoinmunidad). Las células tumorales pueden utilizar estos mecanismos de control del sistema inmunológico para evadirlo, lo cual ha supuesto hasta hace poco una barrera para utilizar la inmunoterapia en oncología. Ahora ya se dispone de anticuerpos monoclonales contra algunas proteínas expresadas por los linfocitos T que tienen esta función de control. Entre ellas están el CTLA-4 o las proteínas PD1, PDL1, a manera de ejemplo.

Los nuevos agentes de inmunoterapia incluyen anticuerpos, péptidos, proteínas, citocinas o células que pueden facilitar, potenciar o incluso reprogramar la acción del sistema inmunológico innato y/o adaptativo contra el tumor. Uno de los retos será conseguir una adecuada modulación de los mecanismos inmunológicos, que en última instancia demuestre beneficio terapéutico con el menor riesgo posible.

Enfermedades alérgicas

Otras aplicaciones de la inmunoterapia están en el campo de las enfermedades alérgicas. Además de vacunas de alergia cada vez mejor diseñadas, han surgido anticuerpos monoclonales útiles para controlar casos complejos de asma, como son los anticuerpos monoclonales anti-IgE.

Enfermedades infecciosas

La inmunoterapia ha llegado también al campo de las enfermedades infecciosas. Se están evaluando gammaglobulinas hiperinmunes para el tratamiento de la gripe A y se ha sugerido el posible rol de productos similares para el tratamiento de pacientes afectados por el Ébola. Seguramente se explorará el terreno en infecciones emergentes como la asociada al virus Zika. Ya se han producido anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la gripe A o de la infección por clostridium difficile. Se ha utilizado anticuerpos monoclonales contra las toxinas A y B de este último asociado a los antibióticos, disminuyendo la tasa de recurrencia de esta importante causa de morbimortalidad hospitalaria. Se han probado vacunas preventivas y terapéuticas para tratar de controlar uno de los grandes problemas de las últimas décadas como es el virus del SIDA.

Para el control de infecciones tan frecuentes como las causadas por bacterias se está rescatando el concepto de las vacunas bacterianas, al perfeccionarse la preparación de bacterias muertas, los vehículos y las vías de administración. Se está redescubriendo el enorme potencial de las mucosas como zonas de aplicación de estas vacunas. Potencialmente estimulan el sistema de inmunidad innata y adaptativa para el mejor control de las infecciones.

Aborto

Pero la inmunoterapia también se ha introducido en otros campos menos explorados como, por ejemplo, en la reproducción humana. Resulta muy frustrante cuando una pareja se enfrenta al problema del aborto recurrente. Este problema puede relacionarse con alteraciones inmunológicas. Unas de las más estudiadas en los últimos años son las células natural killer, por su potencial rol en la patogénesis del aborto recurrente. Se ha evaluado el rol potencial de las inmunoglobulinas intravenosas y de los factores estimuladores de colonias de granulocitos, entre otros, como una estrategia terapéutica para aumentar las posibilidades de que estas parejas consigan tener los hijos que tanto desean.

Las inmunoglobulinas también se han evaluado en mujeres con síndrome antifosfolípido obstétrico, en los casos en que se produce un nuevo aborto pese al uso de la terapia convencional que consiste en heparina y AAS a baja dosis.

Por supuesto hay muchos otros ejemplos en los que la Inmunoterapia se viene utilizando como en los síndromes linfoproliferativos, en el mieloma múltiple, en crioglobulinemias, en uveítis recurrente, en la hidrosadenitis supurativa, entre otros.

También recordamos que los fármacos inmunosupresores entran dentro del arsenal terapéutico de la Inmunoterapia. Son interesantes los avances de farmacogenómica que últimamente se proponen para la selección de candidatos a inmunosupresión.

La adecuada monitorización inmunológica de los componentes diana de la inmunoterapia y de las posibles consecuencias de la misma en relación con la seguridad del paciente es también un foco de atención en el que muchos equipos están centrando sus esfuerzos de investigación. Es oportuno en este sentido recordar que estas terapias pueden producir acontecimientos adversos en algunos pacientes. Uno de los objetivos de todos los implicados en su uso es la identificación de pacientes en riesgo de tener estos acontecimientos. Disponemos de biomarcadores validados para distintos componentes del sistema que pueden verse afectados por estas terapias.