Tipos de tratamientos para el cáncer de mama

El cáncer de mama es una enfermedad muy compleja que hoy en día se conoce que engloba distintos subtipos, con pronóstico y tratamientos cada vez mejor diferenciados.

Un equipo multidisciplinar de especialistas en Ginecología y Obstetricia implicados implicados en los diversos aspectos del tratamiento debe realizar en primer lugar un diagnóstico lo más preciso posible para posteriormente ayudar a la paciente a tomar la mejor decisión, ya que se debe tratar cada caso de manera individual. De hecho, el factor más importante cara a los resultados a medio y largo plazo es elaborar desde el inicio un plan de tratamiento lo más ajustado posible a cada circunstancia individual, para realizar los tratamientos adecuados en la mejor secuencia posible. Añadir tratamientos innecesarios, omitir tratamientos necesarios o realizarlos en un orden inadecuado merma las posibilidades de que la paciente esté libre de enfermedad a medio-largo plazo.

Para escoger el tratamiento más adecuado en cada caso, los puntos fundamentales son:

• Estudio personalizado de cada paciente
• Exámenes clínicos, anatomopatológicos y por imagen
• Valoración en Comité Multidisciplinar, con todos los especialistas implicados
• Decisión final con la paciente, tras informarla adecuadamente de las diversas opciones en caso de que esta más de una

Según cada caso, se realiza un tratamiento u otro. A continuación se detalla cada uno.

Cirugía mamaria

La cirugía del cáncer de mama tiene dos objetivos principales. Por un lado, extraer todo el tejido enfermo, con una mínima extirpación de tejido sano alrededor. Por otro lado, tras realizar la extirpación, se debe remodelar la mama dejando un seno cosméticamente aceptable para la mujer.

Cuando estos dos objetivos no se pueden llevar a cabo, es mejor optar por la mastectomía, que consiste en sacar todo el seno y tejido mamario. La cirugía oncoplástica es un recurso técnico que permite aumentar el número de cirugías conservadoras y su resultado cosmético al aprovechar técnicas que vienen de la cirugía plástica. En casi todos los casos, la mastectomía se puede hacer con reconstrucción inmediata cosa que en algunas pacientes se puede hacer ahorrando piel e, incluso, la areola y el pezón.

Los pacientes que conservan la mama deben recibir tratamiento de radioterapia, al menos en el lecho del tumor, lo cual se puede hacer durante la cirugía gracias a la radioterapia intraoperatoria. Algunas pacientes necesitan también recibir radioterapia sobre el tórax o áreas ganglionares.

• Ecografía intraoperatoria: En este tipo de cirugías se utiliza la ecografía intraoperatoria durante la intervención con el fin de localizar lesiones no palpables y en lesiones palpables conseguir márgenes óptimos (bajar tasa de reintervenciones extirpando el mínimo volumen de tejido extirpado necesario).
• Radioterapia intra-operatoria: Esta técnica permite reducir la duración del tratamiento de radioterapia externa en la cirugía conservadora de mama. En algunos casos de pacientes seleccionadas con tumores de buen pronóstico, este tratamiento permite obviar la radioterapia externa posterior.

Cirugía axilar

En los pacientes con cáncer de mama es muy importante conocer si existe enfermedad en los ganglios regionales, habitualmente los de la axila. Hace años era necesario extraer todos los ganglios para comprobar que ninguno de ellos estaba afectado por el tumor. Sin embargo, desde finales de los años 90, en los tumores con baja probabilidad de tener enfermedad en la axila es posible omitir vaciamientos axilares innecesarios mediante el uso de la técnica del ganglio centinela.

Esta técnica consiste en inyectar dentro del tumor, o bien en su periferia, una sustancia que emite una señal que se puede detectar (radio-isótopo). El sistema linfático capta esta sustancia, que sigue el mismo camino que seguirían las células tumorales en caso de abandonar el tumor por vía linfática. Cuando esta sustancia llega al primer ganglio que encuentra en su camino (que denominamos centinela) se acumula en él. Esto permite localizar donde está e identificarlo durante la cirugía para extraerlo y estudiarlo. Si el ganglio centinela no está enfermo (no mínimamente, según los datos más nuevos), no es necesario extirpar el resto; por lo que se evitan los inconvenientes del vaciamiento axilar. Actualmente el sistema OSNA permite conocer exactamente su estado durante la cirugía, lo que evita tener que re-intervenir a las pacientes con enfermedad en el ganglio centinela que no se detecta durante la cirugía con los métodos convencionales.

En el momento actual, dado que muchas pacientes reciben quimioterapia u otros tratamientos antes de la cirugía, estamos realizando esta técnica tras el tratamiento, lo que disminuye el número de pacientes que finalmente son sometidas a vaciamiento axilar. En estos casos se deben estudiar mínimo tres ganglios para tener una validez óptima. Incluso en pacientes con enfermedad en la axila limitada, si marcamos el ganglio enfermo para poderlo localizar, la biopsia de ganglio centinela es planteable en caso de buena respuesta a la quimioterapia.

Cirugía combinada con cirujano plástico

Si el tratamiento se realiza en colaboración con un especialista en Cirugía Plástica, se pueden ofrecer tres tipos de tratamientos específicos.

• Cirugía oncoplástica con remodelación de mama contra-lateral: cuando se precisa de una reducción o elevación de la mama sana para lograr mejor simetría, preferimos operar con el Cirujano Plástico para optimizar los resultados.
• Reconstrucción inmediata y diferida: inmediatamente después de extirpar la mama y en el curso de la misma cirugía, se realiza la reconstrucción de la mama, que puede ser tanto con tejido propio como con prótesis-expansor. La técnica a realizar se valora individualmente.
• Cirugía del linfedema: con micro-anastomosis linfático-venosas y trasferencia de ganglios linfáticos de zona donante inguinal superficial a la axila. Realizada por el cirujano reconstructor altamente especializado.

Cirugía de reducción de riesgo

Las mujeres con alto riesgo demostrado de padecer cáncer de mama, ya sea genético o debido a alteraciones presentes en su mama y demostradas por biopsia, pueden someterse a cirugía de reducción de riesgo. Esta cirugía puede combinar la presencia de un cirujano laparoscópico, un cirujano mamario y un cirujano plástico. Consiste en extirpar los ovarios y las trompas de Falopio, además de una mastectomía con reconstrucción inmediata. Esta cirugía puede hacerse con preservación de la piel e, incluso del complejo aerola-pezón en algunos casos.

Colocación de resevorio port-a-cath

En los casos de pacientes que deberán recibir quimioterapia tras la cirugía, se coloca el dispositivo reservorio port-a-cath. Este dispositivo permite administrar la quimioterapia sin lesionar las venas del brazo.

Tratamiento sistémico

Quimioterapia, Hormonoterapia (tratamientos anti-estrogénicos), tratamientos anti-diana, nuevos tratamientos en fase de validación. La tendencia actual es cada vez más tratar el tumor antes de la cirugía, con la idea de demostrar su sensibilidad al tratamiento que según el perfil del tumor sea el más adecuado de inicio. En función del grado de respuesta, no sólo permite conocer información biológica muy relevante del tumor, sino que da información pronóstica y puede permitir cirugías menos agresivas si hay una reducción importante del tumor. Es crucial una perfecta coordinación entre el Oncólogo Médico, el Oncólogo Radioterápico y el equipo quirúrgico.

Un recurso cada vez más usado en las pacientes que reciben tratamiento antes de la cirugía es colocar un marcador intra-tumoral, cosa que permite identificar el fragmento de tejido que debemos extirpar en caso de que la respuesta del tumor al tratamiento sea muy importante y no sea fácilmente visible mediante las pruebas de imagen.

El estudio de la expresión genética de cada tumor nos puede ayudar a mejorar la información pronóstica de cada caso individual, y ya contamos con test que permiten elegir mejor el tratamiento concreto en cada caso, por lo que en las pacientes en que esté indicado nos apoyaremos en ellos para personalizar mejor el tratamiento.

Radioterapia

El tratamiento local de mama, axila y regiones ganglionares vecinas con radioterapia es una pieza fundamental de la terapia moderna para el cáncer de mama. Es imprescindible en la cirugía conservadora. Cada vez existe más evidencia de que su papel no sólo es relevante cara al control local, sino que tiene un impacto significativo en la evolución global de la enfermedad. Es por este motivo que es muy importante administrarla correctamente, con la mejor tecnología disponible y en el momento adecuado. Actualmente existe la posibilidad de dar parte del tratamiento radioterápico (el destinado al lecho quirúrgico) durante la cirugía, lo que se denomina radioterapia intraoperatoria. Esta dosis intraoperatoria es necesaria en todos los casos, hay pacientes en las que sólo con esta dosis localizada es suficiente y en los demás se realizará radioterapia externa convencional tras la cirugía, que verá reducida su duración gracias a la dosis intraoperatoria (de 7 a 5 semanas), y en caso de que exista indicación para tratamiento hipofraccionado puede llegar a reducirse a 3 semanas.