Técnicas de abordaje de cáncer de esófago

Escrito por: Dr. Francisco Mateo Vallejo
Publicado: | Actualizado: 19/04/2018
Editado por: Top Doctors®

El cáncer de esófago es hoy en día el noveno cáncer más frecuente en todo el mundo, y aunque la frecuencia del carcinoma epidermoide está en descenso, la del adenocarcinoma de la unión gastroesofágica se encuentra avanzando en los países occidentales. No obstante, aunque el abordaje de su tratamiento es multimodal, la cirugía sigue siendo una parte esencial para paliarlo, siendo todavía un reto para los cirujanos.

Sigue existiendo controversia en el tratamiento óptimo del cáncer de esófago que incluyen el tipo de abordaje quirúrgico, la extensión de la resección y de la linfadenectomía y la localización de la anastomosis. 

La localización del esófago a lo largo del mediastino obliga, en el acto quirúrgico, a planificar cualquier resección con un abordaje mínimo en dos campos; cervical y abdominal o abdominal y torácico, siendo en ocasiones tres: cervical, torácico y abdominal. De ahí se entiende que la aplicación de técnicas video-endoscópicas resulte tan atractiva pero de gran complejidad.

Esta complejidad hace que la introducción de la cirugía mínimamente invasiva en la patología tumoral esofágica no se encuentre todavía extendida.

El cáncer de esófago es el noveno cáncer más frecuente hoy en día en todo el mundo

 

Cirugía mínimamente invasiva y estadiaje

A día de hoy, el estadiaje preoperatorio del cáncer esofágico es de vital importancia para determinar qué grupo de pacientes se beneficiarán de la cirugía con intención curativa y cuáles no. Un porcentaje alto de estos pacientes serán inoperables debido al estado avanzado de su enfermedad y serán inoperables en el momento del diagnóstico, pudiendo ayudar la neoadyuvancia para conseguir una regresión tumoral y hacerlos extirpables.

Así, se recomienda realizar en todo paciente con cáncer de esófago y de unión gastroesofágica al menos una gastroscopia y una biopsia, un TAC tóracico-abdominal, una ecoendoscopia con PAAF y/o una PET según indique el médico.

La laparoscopia de estadificación puede y debe realizarse como un primer paso antes de la cirugía definitiva en los cánceres de tercio inferior de esófago y de unión gastroesofágica evitando laparotomías innecesarias.

 

Técnicas en la cirugía del cáncer esofágico

Se pueden simplificar las técnicas para la esofaguectomía describiéndolas en aquellas que incluyen la realización de un abordaje torácico y las que no.
 

  • Esofaguectomía transhiatal laparoscópica y cervicotomía
     
  • Esofaguectomía en tres campos: laparoscópica, toracoscópica y cervicotomía
     
  • Esofaguectomía en dos campos: laparoscópico y toracoscópico (Ivor-Lewis)

 

Esofaguectomía transhiatal laparoscópica y cervicotomía

El abordaje laparoscópico tiene como propósito la disección del esófago abdominal y de su tercio inferior hasta sobrepasar el nivel de las venas pulmonares inferiores. Disección del hiato esófagico y los pilares, realizar la linfadenectomía abdominal, preparar el tubular gástrico, realizar la piloroplastia y realizar una yeyunostomía de alimentación (ambas en caso de hacerse ya que no siempre se realizan).

Debido a las limitaciones de la disección esofágica desde el abordaje abdominal, esta técnica se reserva para el tratamiento de las lesiones malignas que asientan en la unión gastroesofágica.

La técnica se realiza con cinco trócares colocados de manera similar a la cirugía del reflujo, con el paciente en decúbito supino y las piernas abiertas y con el cirujano colocado entre ellas. Tras visualizar completamente la cavidad y descartar la existencia de carcinomatosis o extensión tumoral, la intervención comienza con la disección del hiato y la entrada en mediastino en un plano entre pericardio, aorta y ambas pleuras. Para ello, es necesario abrir el ligamento gastroesplénico, seccionar los vasos gástricos cortos y las adherencias posteriores a los pilares diafragmáticos.

La disección del tercio inferior del esófago debe seguir un plano que incluya ambas pleuras lateralmente; por delante del tejido linfograso que rodea al pericardio y a las venas pulmonares, y por detrás el límite de la disección será la aorta.

La liberación del estómago se completa con la sección a través del ligamento gastrocólico teniendo especial cuidado con evitar la lesión de la arcada gastroepiploica derecha, única rama que aportará sangre al túbular gástrico.

Una vez completado el tiempo abdominal, se realiza un cervicotomía para aislar al esófago, disecándolo de forma roma de sus adherencias a la tráquea. A través de una pequeña incisión en la curvatura menor gástrica se introduce un stripper venoso que asciende hasta el esófago cervical, el cual se secciona. La parte distal del esófago cervical seccionado se sutura al extremo del stripper y a una sonda nasogástrica que servirá para ascender posteriormente el tubular gástrico.

Se practica una pequeña laparotomía de 6-7 cm, supraumbilical, por donde, una vez protegida, se procede al stripping esofágico. Exteriorizado el estómago y el esófago se crea el tubular, utilizando una grapadora lineal que secciona desde la curvadura menor hasta el fórnix gástrico en la curvadura mayor. Su vértice se fija a la sonda nasogástrica que se extrajo con la pieza y se asciende hasta el cuello.

La intervención concluye con la realización de una anastomosis esofagogástrica cervical y de una yeyunostomía. Se suelen dejar drenajes aspirativos que desde el abdomen se introducen en ambas pleuras.

Esofaguectomía en tres campos: laparoscópica, toracoscópica y cervicotomía

La fase toracoscópica se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo o en posición prona y el abordaje es toracoscópico derecho. En la posición prona no se requiere normalmente intubación selectiva para conseguir un colapso pulmonar completo ya que se trabaja con un neumotorax yatrógenico a presión controlada.

Se comienza con la sección del ligamento pulmonar inferior y la disección y sección con endograpadora del cayado de la vena ácigos. Posteriormente se procede a abrir a lo largo de toda la pleura mediastínica, hasta la cercanía del estrecho torácico superior, para exponer el esófago. Se ha de disecar en bloque, junto con los linfáticos, exponiendo en la disección el pericardio, la pleural del lado contrario y la aorta.

Se ha de prestar especial atención para evitar la lesión de la vena pulmonar inferior, que quedará expuesta antes de su entrada en el pericardio. Una vez completada la movilización de todo el esófago torácico se coloca un drenaje pleural, y se procede a la movilización del paciente para colocarlo en decúbito supino con las piernas abiertas.

La laparoscopia sigue unos pasos similares a los descritos en la técnica anterior, con dos salvedades: en primer lugar, la apertura del hiato esofágico se deja para el final de la gastrolisis, evitando de esta forma que se escape el gas hacia el tórax. En segundo, el tubular gástrico se realiza íntegramente vía laparoscópica en el interior de la cavidad abdominal, ya que el esófago y el estómago serán extraídos vía cervical. Una vez realizada la gastrolisis se secciona el estómago desde la curvatura mayor a la menor, dejando unido el estómago por un puente en el fórnix gástrico.

Por último, se procede al abordaje cervical del esófago y se tracciona desde ahí, mediante visión laparoscópica de la cavidad abdominal, para ayudar al ascenso del tubular extrayendo esófago y estómago.

 

Esofaguectomía en dos campos: laparoscópico y toracoscópico. Ivor-Lewis mínimamente invasivo

El abordaje laparoscópico se realiza en primer lugar y no se diferencia en nada del ya descrito anteriormente, completándose la formación del tubular gástrico y dejándose unido al resto del estómago por un pequeño puente.

Una vez concluida la laparoscopia se moviliza al paciente colocándolo en decúbito lateral izquierdo o en posición prona, y se procede a la toracoscopia vía hemitórax derecho. Una vez movilizado el esófago hasta el nivel seleccionado para la sección se procede a traccionar el esófago distal e introducir en la cavidad torácica el estómago.

Comienza entonces el período de mayor dificultad técnica que consiste en la realización de la anastomosis. La técnica más habitual incluye inicialmente la colocación del yunque de la sutura mecánica circular en el esófago. Si la sección del esófago se ha hecho con endograpadora, el yunque puede ser introducido oralmente y dirigido por una sonda nasogástrica y colocado en su posición con una mínima apertura en el esófago seccionado.

Una vez concluida esta maniobra se debe abrir el estómago lo más cerca posible a su vértice superior, e introducir el aparato de sutura. Tras unirlo con el yunque se sutura y posteriormente se recorta el excedente de estómago.

¿Qué opción técnica se debe elegir?

Los pros y los contras son bastante similares. Para los tumores que asientan en unión esofagogástrica y tercio inferior del esófago, la cirugía transhiatal puede ser adecuada al disminuir las complicaciones respiratorias, aunque la linfadectomía siempre es más limitada que la realizada por vía toracoscópica.

Los tumores de tercio medio deben ser abordados por vía toracoscópica, ya sea mediante esofaguectomía en tres campos o en dos campos. La esofaguectomía en dos campos (laparoscópico y toracoscópico) produce menos lesiones recurrenciales, pero mayores complicaciones respiratorias, y en el caso de fístula, su manejo es más complicado.

En cambio, la esfaguectomía en tres campos (laparoscópica, toracoscópica y cervicotomía) añade morbilidad cervical, como problemas de deglución, mayor número de fístulas y mayor número de lesión recurrencial.

Para más información, consultar con un especialista en Cirugía General

Por Dr. Francisco Mateo Vallejo
Cirugía general

El Dr. Mateo Vallejo es un reputado especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, pionero en España y en la provincia de Cádiz en cirugía esofágica por vía combinada laparoscópica y toracoscópica. Su exhaustiva formación cuenta con un doctorado en Medicina y fue galardonado por su excelente expediente académico. Durante su trayectoria, el Dr. Mateo Vallejo ha combinado la práctica clínica con la docencia, siendo profesor asociado de la Facultad de Cádiz y tutor de médicos residentes. Además, actualmente el doctor sigue impartiendo jornadas formativas de cirugía mínimamente invasiva a profesionales médicos.

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