Rinitis alérgica: diagnóstico y tratamiento

¿Cómo se diagnostica?

Aunque el diagnóstico en ocasiones, tanto de la enfermedad como de su causa, es relativamente fácil hacerlo por la historia clínica (síntomas típicos, antecedentes alérgicos, etc.), la confirmación diagnóstica debe realizarse mediante las pruebas alérgicas, que además permiten identificar con certeza el alérgeno responsable. Las pruebas pueden realizarse en la piel (lo más recomendable) o mediante análisis de sangre.

Desde el punto de vista de la historia clínica, además de especificar la sintomatología, es muy útil aclarar en qué época del año suceden o empeoran los síntomas, si varían en función del ambiente o localización geografía donde esté el paciente o de las condiciones climatológicas, cuales son las características de la vivienda del paciente y si tiene animales domésticos o si ha observado que empeore en su presencia, y cuáles pueden ser los agentes desencadenantes de sus síntomas (polvos, irritantes ambientales, fármacos, etc.).

Las pruebas alérgicas cutáneas constituyen un método sencillo, fiable, barato y seguro para hacer el diagnóstico; además, el resultado está disponible de manera inmediata (15 minutos), y pueden hacerse en todo tiempo y a cualquier edad de la vida, si es preciso. Pueden realizarse en todo paciente con rinitis, especialmente si es persistente o recidivante, en caso de síntomas moderado-graves o si existieran dudas acerca de la naturaleza del proceso (alérgica vs no alérgica) o sobre su posible causa. Es recomendable hacerlas siempre que se pueda, ya que en ocasiones no es fácil, solo por la historia clínica, asegurar que la rinitis sea realmente alérgica ni aclarar cuál es su causa cierta.

¿Cómo tratarla?

El tratamiento farmacológico debe planificarse en función de la frecuencia y gravedad de los síntomas que sufra el paciente. Los medicamentos esenciales son los corticoides tópicos y los antihistamínicos. En la actualidad hay disponibles varios preparados de corticoides en spray nasal, eficaces y seguros, y antihistamínicos no sedantes con pocos o nulos efectos secundarios (en cuanto a somnolencia y aumento de apetito).

Los corticoides tópicos (budesonida, fluticasona o mometasona) mejoran eficazmente los síntomas de la rinitis y son, de hecho, los medicamentos más útiles constituyendo la primera línea de tratamiento. Sin embargo, es necesario administrarlos durante días o semanas para apreciar el efecto terapéutico y son más efectivos si se usan regularmente. Tienen pocos efectos colaterales y pueden utilizarse con seguridad (con cautela en niños), siendo el riesgo de sufrir los temidos efectos secundarios de los corticoides orales prácticamente inexistentes. Es importante usarlos correctamente por lo que deben seguirse estrictamente las instrucciones que se indican para su administración. A veces puede ser preciso usar un descongestionante tópico previo durante los primeros 2-3 días de tratamiento para facilitar su penetración. También pueden ser de utilidad los lavados nasales con soluciones salinas diversas que pueden realizarse antes de la administración de los corticoides, si se estuvieran usando, o como tratamiento adyuvante en todos los pacientes.

Los antihistamínicos (loratadina, cetiricina, o ebastina) mejoran el picor, los estornudos y la secreción, pero son menos eficaces que los corticoides en el alivio de la congestión. Proporcionan una mejoría más clara cuando se usan junto con los corticoides o de manera profiláctica, antes de la exposición al alérgeno. A veces, especialmente si hay mucha obstrucción nasal, pueden utilizarse asociados a descongestionantes orales (como la pseudoefedrina), durante pocos días (7-10) ya que estos medicamentos pueden subir la tensión arterial y provocar estimulación cardiaca y del sistema nervioso. La ventaja de los antihistamínicos, en comparación con los corticoides, es que pueden controlar tanto los síntomas nasales como los oculares que a menudo sufren los pacientes con rinitis, especialmente los alérgicos a los pólenes. También hay antihistamínicos tópicos nasales (azelastina o levocabastina) que pueden ser útiles especialmente en los que no toleran (somnolencia) los antihistamínicos orales. Además, existe disponible un preparado tópico de una asociación de un corticoide con un antihistamínico en spray nasal.

En algunos casos los antileucotrienos (montelukast) y los anticolinérgicos (ipratropio) pueden ser de utilidad para el tratamiento de ciertas rinitis, y especialmente (los primeros) en los pacientes asmáticos. En algunos pacientes con alteraciones estructurales de las fosas nasales o senos paranasales (hipertrofia de cornetes, poliposis/sinusitis, etc.), puede ser necesario recurrir a la cirugía para controlar adecuadamente la sintomatología nasal.

Las vacunas (inmunoterapia) son un tratamiento específico cuya finalidad es alterar la respuesta inmune del paciente, disminuyendo la sensibilidad frente al alérgeno causal, mejorando la tolerancia al mismo, y disminuyendo la sintomatología y las necesidades de tratamiento farmacológico. En los niños puede prevenir el desarrollo de asma en etapas posteriores de la vida. Están indicadas en los casos que se controlan mal con medicamentos o que sufren sus efectos secundarios, especialmente si la rinitis es moderada-grave. Se administran habitualmente por vía subcutánea y también hay (solo para algunos alérgenos) preparados orales o sublinguales, más recomendables en niños. Deben administrarse durante un mínimo de 3-5 años. Su inconveniente es el coste elevado y que el tratamiento consume tiempo, ya que debe administrarse en un centro hospitalario bajo supervisión médica.

En las mujeres embarazadas pueden utilizarse algunos corticoides tópicos (budesonida, fluticasona o mometasona) y también ciertos antihistamínicos (loratadina, cetirizina y clorfeniramina), y pude continuarse la inmunoterapia (en las gestantes que la estuvieran recibiendo), aunque no debe iniciarse este tratamiento durante la gestación. En los niños pequeños pueden usarse antihistamínicos y, con más precaución, corticoides tópicos nasales (fluticasona, mometasona o budesonida).

¿Es posible prevenirla?

El manejo de la rinitis alérgica incluye, además del tratamiento farmacológico, la reducción o evitación de la exposición a los alérgenos. La prevención, en algunos ocasiones puede resultar teóricamente sencilla, como sucede en el caso de los animales domésticos, especialmente si el paciente no los tiene en su vivienda habitual, aunque a veces la exposición a estos alérgenos puede suceder de manera insospechada, a través de terceras personas o por el polvo -que puede haber incluso en locales de ocio o trabajo-, del que los epitelios pueden ser un constituyente alergénico importante aunque no haya animales. Lo mismo podría suceder con ciertos alérgenos ocupacionales cuya exposición podría eludirse con medidas de higiene laboral o cambio en el puesto de trabajo. En estos casos, si el agente causal se evita precozmente, la enfermedad suele tener muy buen pronóstico y podría llegar a remitir quedando el paciente asintomático. Pero en muchas ocasiones estas medidas profilácticas pueden ser complicadas de alcanzar, por diversas razones, tanto en el caso de los animales (retirarlo de la casa) como de los alérgenos ocupacionales (cambio laboral).

La evitación de otros alérgenos resulta habitualmente más difícil, aunque algunos consejos profilácticos pueden ser útiles para aminorar la exposición alergénica:

En el caso de los ácaros la aplicación de un conjunto de medidas en la totalidad de la vivienda (uso de fundas para el colchón, de aspiradores con filtro HEP y deshumidificadores, reducción de objetos que acumulen polvo, lavado frecuente de enseres del dormitorio, ventilar la casa adecuadamente, etc,) podrían tener cierta utilidad, aunque la eliminación total de los ácaros del ambiente doméstico es una meta inalcanzable. Estos pacientes mejoran claramente cuando trasladan su residencia hacia un clima seco, al contrario de lo que sucede con los alérgicos a pólenes que suelen mejorar cuando se desplazan hacia las zonas costeras.

El paciente alérgico al polen deberá permanecer en lugares cerrados, especialmente los días de viento y soleados, utilizar filtros adecuados en el aire acondicionado, viajar con ventillas cerradas (nuca en moto), usar gafas y mascarillas, no ir al campo o parques, etc. (Resulta útil consultar los niveles de pólenes en la página de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica-SEAIC).

Los alérgicos a hongos deberán sanear, si las hubiera, las humedades del hogar (baño, cocina, basuras, macetas…), usar lejía para limpiar, ventilar, usar deshumidificadores, evitar salir los días húmedos o si hay tormentas y pasear por zonas con abundante vegetación en las que pueda haber un proceso de descomposición orgánica, evitar hacer camping, segar césped, recoger hojas caídas en el suelo, etc.

Existen otro tipo de medidas de prevención importantes en el paciente alérgico. Así, por ejemplo, si un paciente polínico planteara la posibilidad de adquirir un animal doméstico podría ser un buen consejo desanimarle a hacerlo, ya que el individuo alérgico puede sensibilizarse, con el trascurso del tiempo, a otros alérgenos a los que se pueda exponer.