Mieloma múltiple, tumor que supone el 10% de los cánceres sanguíneos

Mieloma múltiple: qué es 

El mieloma múltiple es un tipo de tumor de la sangre que se caracteriza por una proliferación clonal de un subtipo de célula de la médula ósea, llamada célula plasmática. Está catalogado como una clase de gammapatía monoclonal evolucionada. Las gammapatías monoclonales son un grupo heterogéneo de enfermedades de diversa índole que tienen en común una producción anormal de inmunoglobulinas y/o la aparición de tumores de células plasmáticas (plasmocitomas o mieloma múltiple).

Cómo se produce el mieloma múltiple en la sangre

Las células plasmáticas producen inmunoglobulinas o anticuerpos, proteínas que circulan por la sangre con la misión de defender el organismo. Cada  inmunoglobulina consta de dos cadenas pesadas que pueden ser: Gamma (IgG), Alfa (IgA), Mu (IgM), Delta (IgD) o Épsilon (IgE); y dos cadenas ligeras: Kappa (K) ó Lambda (L).

Las gammapatías monoclonales incluyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen un único tipo de cadena ligera y/ ó pesada, lo que se denomina componente monoclonal.

En el caso del mieloma múltiple, las células plasmáticas producen grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal que puede detectarse tanto en sangre como en orina. Este exceso de inmunoglobulinas produce alteraciones en el funcionamiento fisiológico de la sangre, favoreciendo las infecciones, al no producirse de forma adecuada el resto de inmunoglobulinas, de los riñones y de los huesos (en cuya médula ósea se forman el resto de las series hematológicas), alterando la hematopoyesis y normal producción tanto de glóbulos rojos, como de plaquetas o del resto de glóbulos blancos.

Incidencia del mieloma múltiple en la población

El mieloma múltiple constituye la neoplasia más frecuente de células plasmáticas. Suele afectar, predominantemente, a personas de edad avanzada, a partir de los 55 años. En España su incidencia es de 40 nuevos casos por cada millón de habitantes al año, cifra que representa el 1% de todos los tumores y el 10% de los cánceres hematológicos, aproximadamente.

Signos y síntomas que produce el mieloma múltiple

El principal síntoma del mieloma múltiple es el dolor óseo, que aparece en el 75% de los pacientes. Aunque puede presentarse en cualquier lugar, las zonas más frecuentes suelen ser la columna vertebral, la pelvis y las costillas. Por alteración del resto de la hematopoyesis, otros síntomas que podemos observar están relacionados con la falta de producción y/o funcionamiento del resto de las series hematológicas:
-    Anemia (cansancio, debilidad, mareos, palpitaciones) 
-    Hemorragias superficiales (hematomas espontáneos, gingivorragias, epistaxis) 
-    Tendencia a infecciones

El 80% de los pacientes pueden presentar, además, osteoporosis (cuando se desgasta o disminuyen una o más áreas de un hueso) o fracturas óseas espontáneas en el momento del diagnóstico. Las regiones afectadas con más frecuencia son el cráneo, la columna vertebral, las costillas, el esternón, la pelvis y los huesos largos como el fémur. Además, aproximadamente un 25% de los pacientes afectos presentan insuficiencia renal al diagnóstico.

Cómo diagnosticar el mieloma múltiple

El diagnóstico de gammapatía monoclonal y/o mieloma múltiple se realizará por parte del hematólogo al demostrar en sangre y/u orina la presencia anormalmente elevada de una inmunoglobulina monoclonal, acompañada o no de un exceso de células plasmáticas en médula ósea o, mucho más raro, en sangre periférica (Leucemia de células plasmáticas). También es importante realizar un minucioso estudio electrolítico del paciente, sobre todo el calcio sérico, así como del funcionamiento renal, a través de los pertinentes controles analíticos sanguíneos y de orina. 

Es importantísimo, ante el diagnóstico de sospecha, realizar lo que se llama una serie ósea para valorar, mediante imágenes radiográficas, aquellas regiones donde es más frecuente, bien por prevalencia o por la sintomatología del paciente, la presencia de fracturas u otras lesiones osteolíticas.

Finalmente, se hacen necesarios estudios citogenéticos, de vital importancia a la hora de establecer un esquema pronóstico y de tratamiento adecuado.

Tratamiento y pronóstico del mieloma múltiple

La gammapatía monoclonal solo requiere observación en periodos de tiempo, que oscilan entre los tres y los seis meses con controles de hemograma, bioquímica con calcio y función renal y dosificación, tanto en sangre como en orina, de inmunoglobulinas.

Actualmente existe un consenso entre los distintos especialistas en Hematología a la hora de comenzar el tratamiento de un mieloma múltiple, de tal modo que solamente se trata cuando aparecen alguno de los siguientes signos o síntomas:
-    Anemia 
-    Hipercalcemia
-    Insuficiencia renal 
-    Lesiones osteolíticas/fracturas óseas espontáneas

Con todo, es frecuente, hoy en día, la existencia de ensayos clínicos con drogas citostáticas novedosas en fases más precoces de la enfermedad, que requerirán la indicación minuciosa por parte del especialista.

De forma general, para pacientes por debajo de los 70 años, el tratamiento se basará en protocolos de citostáticos que contengan Bortezomid o Lenalidomida, como preparación a un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, que es el tratamiento estándar en este grupo de edad de pacientes. La finalidad de este tratamiento es frenar el avance de la enfermedad y controlar la sintomatología, ya que, a día de hoy, no existe un tratamiento curativo para el mieloma.

El único tratamiento potencialmente curativo sería el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. Lamentablemente, la edad avanzada de los pacientes cuando se diagnostica la enfermedad, junto a la elevada toxicidad de los cistostáticos utilizados, reducen la posibilidad de aplicación de esta terapia. Actualmente se barajan posibilidades de alo-trasplante de progenitores hematopoyéticos de intensidad reducida, también conocido como doble trasplante autólogo de médula ósea o “trasplante en tándem”, que ofrecen alguna esperanza de supervivencia en este grupo de pacientes, disminuyendo la toxicidad pero incrementando las posibilidades de recaída de la enfermedad.

Asimismo, la radioterapia es una opción terapéutica muy efectiva para las formas localizadas de la enfermedad o plasmocitomas.

Finalmente, la utilización de bifosfanatos, que inhiben la acción lítica de los osteoclastos, ofrece una posibilidad complementaria al facilitar la recalcificación del hueso.

Todo lo anteriormente expuesto ya vislumbra que el pronóstico de estos pacientes dependerá, fundamentalmente, de la edad, el grado de la enfermedad al diagnóstico, la situación física general del paciente y la presencia de cierto tipo de alteraciones genéticas que indican una agresividad incrementada de la enfermedad.

Sin tratamiento la vida media de los pacientes solía ser de aproximadamente 6 meses. Sin embargo, gracias a las nuevas opciones terapéuticas existentes, ha incrementado la supervivencia media de 3 a 5 años, supervivencia incrementada gracias a la opción del trasplante de progenitores hematopoyéticos autólogo. 

No obstante, aun así, puede ocurrir una recaída incluso a los dos años del trasplante. Esto puede llegar al 50% de los casos y los sucesivos tratamientos ofrecen periodos de remisión y control de la patología cada vez más cortos. 

La introducción de moléculas citostáticas de la familia del Bortezomid o Lenalidomida, ha comunicado periodos de remisión de la enfermedad más largos, pero no ofrecen a día de hoy una opción curativa definitiva.

La única opción curativa existente, como ya se ha comentado anteriormente, sería el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.