Manifestaciones cutáneas de la infección por COVID-19

Covid-19 (acrónimo del inglés CoronaVirus Disease) es una enfermedad infecciosa producida por un coronavirus llamado SARS-CoV-2 (previamente denominado 2019-nCoV). A pesar de que el término “SARS” (Síndrome Agudo Respiratorio Severo) hace referencia a las manifestaciones respiratorias, dicha infección puede condicionar graves manifestaciones multi-orgánicas y de ninguna manera se limita exclusivamente a la afectación pulmonar. Siendo la piel el órgano más grande de nuestro cuerpo, no es de extrañar que se hayan descrito múltiples y variadas manifestaciones cutáneas cuya presencia nos puede ayudar a sospechar esta potencialmente grave infección.

Como es conocido, existen dos vectores que condicionan la gravedad y eventual mortalidad de dicho proceso: la acción del propio virus y una ocasional respuesta inflamatoria “exagerada” que condiciona nuestro propio sistema inmunológico. Aunque las manifestaciones cutáneas descritas son muy variadas y de presencia inconstante, se han llegado a describir cinco patrones más o menos reconocibles. Con bastante frecuencia, estas manifestaciones pueden “simular” otros procesos cutáneos totalmente ajenos a dicha situación y con los que debe hacerse el diagnóstico diferencial.

1. Erupción maculo-papular

Probablemente sea el patrón más frecuentemente observado en pacientes con Covid-19. Consiste en múltiples lesiones ampliamente distribuidas por la piel, de forma simétrica o de localización anárquica. El término “maculo-papular” hace referencia a que las lesiones son “máculas” (manchas rojizas no palpables) o “pápulas” (lesiones también eritematosas más o menos sobre-elevadas o palpables). Dicha erupción puede ser indistinguible de otros exantemas víricos y simular otros procesos como el sarampión o la pitiriasis rosada. Aunque suele predominar en el tronco se han descrito lesiones en otras localizaciones. No suele asociarse a manifestaciones mucosas (“enantema”).

La erupción puede cursar con prurito (picor) aunque este suele ser moderado (o ausente). Las lesiones son muy variables (descamativas o lisas, simplemente eritematosas o purpúricas, con o sin picor) y, evidentemente, inespecíficas. Entre muchas otras posibilidades pueden ser confundidas por reacciones cutáneas a alguno de los fármacos empleados (“toxicodermia”). Este patrón suele iniciarse a los pocos días de las manifestaciones respiratorias o sistémicas y es más frecuente en casos graves.

2. Erupción urticarial

Se manifiesta con lesiones habonosas (“ronchas”) que recuerdan una urticaria. Aunque se han descrito en la cara y las zonas distales de las extremidades, suelen predominar en el tronco y la raíz de los brazos y muslos. En este caso el picor sí es muy frecuente.

Aunque suele verse en pacientes que ya tienen clínica respiratoria o de otros órganos, en ocasiones, puede precederla. La urticaria es muy frecuente y sus causas son muy numerosas por lo que un paciente asintomático con urticaria no debe alarmarse en exceso dado que, aunque se le deba descartar la infección Covid, es muy probable que las pruebas sean negativas y se trate de una simple urticaria “normal”. Incluso en pacientes ya diagnosticados de Covid puede ser difícil distinguir esta manifestación de una urticaria. Tanto en la urticaria “convencional” como en esta manifestación de la infección por SARS-CoV-2, las lesiones pueden ser anulares (ronchas en forma de anillo).

3. Patrón variceliforme

Se trata de una erupción que recuerda la varicela y, como en esta, las lesiones suelen ser vesiculosas (pequeñas ampollas de líquido) o costrosas (vesículas ya desecadas o excoriadas). Aunque, al igual que la varicela, la fiebre es casi constante, existen dos detalles que pueden ayudar al diagnóstico diferencial.

A diferencia de la varicela, las lesiones producen poco o ningún picor y todas ellas se ven en la misma fase evolutiva (cuadro “monomorfo” que difiere de la “imagen en cielo estrellado” de la varicela, en la que se ven lesiones nuevas junto a otras más evolucionadas o costrosas). Otra diferencia es que no suele haber lesiones ni en la cara ni en la boca. Aunque también se ha observado con mayor frecuencia en pacientes ya diagnosticados de Covid habría más de un 10% de casos en los que esta erupción puede preceder a cualquier otra manifestación.

4. Lesiones tipo perniosis (“sabañones”)

Dentro de las llamadas “manifestaciones acrales” (dedos de manos y pies sobretodo) ya hace tiempo que se observó que algunos pacientes presentaban lesiones bastante parecidas a la perniosis o sabañones. Representan alrededor de un 20% de las manifestaciones cutáneas del Covid-19. La perniosis, actualmente, no es muy frecuente en ambientes en los que no hace un frio riguroso como muchos años atrás. Por tanto, lo que era más o menos habitual hasta más allá de la primera mitad del siglo pasado, ahora es poco frecuente en los núcleos urbanos. Este hecho hace que la sospecha de una infección por SARS-CoV-2 sea mayor en personas que desarrollan este tipo de patología.

Aparte de los dedos, pueden afectarse zonas de las plantas de los pies y las lesiones pueden ir desde simples enrojecimientos localizados hasta la formación de lesiones purpúricas (lesiones de color violáceo o rojo oscuro) e incluso ampollas. A diferencia de los auténticos sabañones, alrededor de una tercera parte de los pacientes no notan picor ni dolor. Este patrón es más frecuente en personas jóvenes asintomáticas o con manifestaciones menos graves de la enfermedad.

5. Patrón “livedoide”

La llamada “livedo reticularis” o “livedo racemosa” es un signo cutáneo en el que aparecen cambios de coloración, de tonalidad algo azulada, en un patrón que recuerda una red. Suele predominar en extremidades inferiores y, aunque puede verse de forma aislada, su presencia nos obliga a descartar múltiples enfermedades sistémicas. Este patrón, que probablemente es el menos frecuente, se ha visto más bien en pacientes muy graves y a menudo ya intubados. Por tanto, no es de ayuda para una sospecha precoz de la infección. Estos cambios de coloración pueden dar paso a zonas de isquemia (falta de riego sanguíneo) y evolucionar a lesiones hemorrágicas, necrosis cutánea o gangrena.

Así pues, los patrones citados en primer y último lugar raramente pueden alertar al médico o al paciente para que se realicen pruebas diagnósticas dado que se suelen dar en pacientes ya diagnosticados y, a menudo, ya ingresados.