Los últimos avances nos acercan a la recuperación de las lesiones medulares

Escrito por: Dr. Jesús Benito Penalva
Publicado:
Editado por: Albert González

Hace unos meses nos vimos sorprendidos por las noticias en prensa, televisión y radio acerca de un nuevo tratamiento que devolvía la capacidad de marcha a personas que habían sufrido una lesión medular. Algunos medios de comunicación suelen remarcar estos hallazgos con titulares que destacan resultados que, habitualmente, están en fase de investigación y desarrollo.

 

Cuando hablamos de las lesiones medulares, nos referimos a aquellas lesiones, ya sean de origen traumático o no (como puede ser una infección o un tumor), que dañan las estructuras de la médula espinal, dificultando las conexiones entre el cerebro y el resto del organismo. Dependiendo de la localización de la lesión, estaremos hablando de tetraplejias −cuando la lesión está situada a nivel de la columna cervical−, y de paraplejias −cuando la lesión afecta a la zona dorsal y lumbar−. El otro factor que define la lesión medular es la severidad, por lo que nos referimos entonces a lesiones completas (cuando la lesión impide de forma total la transmisión de señales motoras y sensitivas), y a lesiones incompletas (cuando parte de estas señales son capaces de atravesar el área lesionada).

 

La lesión medular sabemos que se acompaña de la pérdida parcial o total de la movilidad, sensibilidad, control de las funciones de micción y defecación, disfunción sexual, además de posibles secuelas, como son el dolor, la espasticidad, úlceras por presión y osteoporosis, entre otras. De todas estas posibles secuelas, la pérdida de la capacidad de marcha es la consecuencia más llamativa, ya que la imagen de la silla de ruedas es lo que más impacta desde un punto de vista externo. Por supuesto que dejar de caminar es una gran pérdida, pero sabemos que no siempre es la secuela más discapacitante en términos de calidad de vida. Aun así, una gran parte de las líneas de investigación van dirigidas a recuperar la capacidad de marcha, y a los medios de comunicación les resulta la más llamativa, por lo que no es de extrañar que cuando una publicación científica destaca que tras una intervención determinada una persona con lesión medular puede volver a caminar, la noticia se sirva con grandes titulares. Esto es lo que ocurrió recientemente con las publicaciones en revistas de gran impacto científico, como son New England Journal of Medicine y Nature.

 

Las líneas de investigación en la lesión medular

Dentro de las numerosas líneas de investigación en el campo de la lesión medular, la estimulación medular mediante estímulos eléctricos lleva años de desarrollo. Ya sea de manera intraespinal (electrodos dentro de la médula), epidural (electrodos colocados sobre la duramadre), percutánea o transcutánea, los investigadores han intentado inducir corriente eléctrica en la médula espinal con diferentes propósitos terapéuticos. Entre estos, la estimulación eléctrica medular se ha empleado especialmente para el tratamiento del dolor crónico, pero también hay literatura con ejemplos en el tratamiento de la espasticidad y la vejiga e intestino neurógenos. Además, hace años se sabe que se puede inducir actividad motora mediante estimulación tónica en la medula espinal a nivel lumbar.

 

La lesión medular se acompaña de la pérdida parcial o total de la movilidad.

 

Sin embargo, no fue hasta el 2011, después de años de investigación, cuando el grupo de la Universidad de Louisville de los Estados Unidos, encabezado por la Dra. Harkema y el Dr. Edgerton, de la Universidad de California, en Los Ángeles (UCLA), nos mostraban en la revista Lancet unos resultados sorprendentes mediante el uso de un estimulador medular implantado epiduralmente a nivel lumbosacro en una persona con una paraplejia completa motora e incompleta sensitiva de más de dos años de lesión. Esta persona no tenía movilidad alguna en las piernas, pero si conservaba algo de sensibilidad. Tras el implante del estimulador y siete meses de rehabilitación intensiva, esta persona volvía a mover las piernas de forma voluntaria cuando el estimulador espinal estaba encendido. Se destacaba que, si el estimulador estaba encendido, pero no había una orden consciente para movilizar las piernas, estas no se movían. En el día a día de la persona, estos hallazgos no suponían un gran cambio en su forma de movilidad, que seguía siendo en silla de ruedas, pero marcaba el camino de una línea de investigación de gran impacto.

 

Después de años de continuidad en este proyecto, el mismo grupo de la Dra. Harkema publica en el 2014, en la revista Brain, los resultados de tres nuevos casos, también crónicos, consiguiendo los mismos resultados de movilidad voluntaria con el estimulador medular encendido. Lo novedoso en este artículo es que dos de esas personas tenían una lesión medular completa, tanto motora como sensitiva, por lo que abría las puertas a las lesiones más severas.

 

Con otras publicaciones entre medio, llegamos al 2018, cuando el mismo grupo publica en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine los resultados de cuatro nuevas personas con una lesión medular completa motora, aunque en dos de ellas con preservación sensitiva. En este caso, tras el implante del estimulador y largos periodos de rehabilitación (hasta 278 sesiones en uno de los sujetos), los dos sujetos con lesión completa motora e incompleta sensitiva consiguen realizar marcha en el suelo, con la ayuda de un caminador en un caso, y de bastones en el otro en distancias cortas. Los otros dos sujetos con lesión completa motora y sensitiva no llegaron a caminar en el suelo, pero podían dar unos pasos en la cinta sin fin con suspensión parcial del peso corporal y podían ponerse de pie. Hay que destacar que la capacidad de caminar se produce solo cuando el estimulador espinal está encendido y la persona tiene la intención de caminar, es decir, su cerebro da la orden para que sus piernas se muevan. Si el estimulador estaba encendido, pero no se daba la orden de caminar, la marcha no era posible. El mecanismo exacto de cómo la estimulación eléctrica a nivel lumbosacro favorece la recuperación de la marcha no se conoce exactamente, pero parece que la preservación de parte de las vías sensitivas favorece los resultados. La activación de las redes neuronales a este nivel, mediante el estímulo eléctrico, produce un ambiente excitatorio que hace de “puente” para la transmisión de otras señales que previamente eran incapaces de cruzar y producir un movimiento voluntario.

 

Paralelamente, desde la Clínica Mayo de los Estados Unidos, los doctores. Lee y Zhao y también el Dr. Edgerton, de UCLA, estuvieron trabajando en un proyecto similar y durante el 2018 publicaron sus resultados en la revista Nature Medicine. En este caso se trataba de una persona con una lesión dorsal completa motora y sensitiva de tres años de evolución que tras el implante del estimulador epidural y rehabilitación intensiva (43 semanas) consiguió realizar marcha en el suelo con asistencia de un caminador y ayuda de otra persona a nivel de las caderas para mantener el equilibrio.

 

Poco tiempo más tarde, en octubre del 2018, el equipo del Dr. Courtine, desde Suiza, muy conocido por su trabajo en investigación básica publica unos resultados similares en la revista Nature. El Dr. Gregoire Courtine, después de un periodo de formación en los Estados Unidos en el campo de la estimulación medular y diversos estudios con animales, establece su centro de investigación en Lausanne. En este proyecto también implantan un estimulador epidural medular a nivel lumbosacro, pero las personas, en este caso, tenían una lesión medular incompleta motora y sensitiva. Son tres personas las que participan en este estudio, todas con más de cuatro años de lesión. Dos de ellas tenían capacidad de movilizar voluntariamente sus piernas, pero esta movilidad era leve y no les permitía caminar sobre el suelo. La tercera persona no tenía movilidad en las piernas, pero se consideraba incompleta motora al tener contracción voluntaria del esfínter anal. Tras el implante y un intenso programa rehabilitador durante cinco meses, los dos primeros pacientes consiguen caminar sobre el suelo con ayuda de muletas y sin tener el estimulador medular encendido, mientras que la tercera persona, la más afectada, consigue caminar con ayuda de un caminador y el estimulador encendido.

 

Estamos en un momento clave, desarrollando una nueva línea de intervención.

 

En este estudio, a diferencia de los dos anteriores realizados en los Estados Unidos, los pacientes tenían unas lesiones menos severas (incompletas motoras) y la estimulación medular en este caso no era continua sino “dirigida”, con unas características que permiten estimular de forma selectiva diferentes zonas de la medula espinal según el momento del ciclo de la marcha. Lo más llamativo en este caso es que los beneficios obtenidos con esta técnica combinada de rehabilitación intensiva y estimulación medular se mantienen también, aunque en menor medida, con el estimulador medular apagado. Esto hace suponer que, en estas personas con lesiones crónicas, la intervención propuesta ha facilitado una recuperación neurológica no esperada después de años de lesión, lo cual supone un avance remarcable en el campo de la investigación en la lesión medular.

 

Los resultados obtenidos por estos tres grupos de investigación de forma independiente marcan una nueva etapa en el largo camino de la recuperación de la lesión medular, pero no debemos olvidar que nos encontramos en una fase de investigación y que la posibilidad de que estas técnicas se conviertan en práctica clínica habitual necesitan de un periodo largo de investigación adicional para conocer con más exactitud el tipo de paciente que más puede beneficiarse, el tipo de estimulador y sus parámetros adecuados, así como la rehabilitación que debe acompañar este proceso, y que como hemos visto es clave fundamental en los hallazgos obtenidos.

 

En una línea similar, el equipo del Dr. Edgerton, en UCLA, desarrolló un estimulador medular de alta frecuencia y transcutáneo −por lo tanto, no invasivo− con el objetivo de estimular las redes neuronales a nivel de la medula espinal sin tener que operar a la persona para implantar un estimulador como en los estudios anteriores. Durante el 2018, publicó sus últimos resultados en la revista Journal of Neurotrauma dirigidos a la recuperación de las extremidades superiores en lesiones medulares cervicales. En este caso, fueron seis las personas que completaron el estudio, todas ellas con una lesión medular a nivel cervical de más de un año de evolución, y tres de ellas incompletas sensitivas y otras tres incompletas motora y sensitiva. Tras cuatro semanas de estimulación transcutánea (ocho sesiones) y tratamiento rehabilitador, todos los pacientes presentaron una mejoría en la fuerza de sus extremidades superiores y en alguna de las actividades que requieren el uso de las manos.

 

El Institut Guttmann consiguió dos proyectos de investigación, uno con ERA-NET NEURON y otro de La Marató de TV3. A través de la colaboración con el Dr. Guillermo García Alias, que trabajó estrechamente con el Dr. Edgerton durante su estancia en los Estados Unidos, y que actualmente se encuentra en la Universidad Autónoma de Barcelona.

 

Con estos proyectos, y utilizando el estimulador medular no invasivo desarrollado por el equipo del Dr. Edgerton, pretendemos profundizar en cómo utilizar esta técnica combinada con la rehabilitación, incluyendo brazos robóticos, con el objetivo de mejorar la funcionalidad de los lesionados medulares a nivel cervical. Este estudio se iniciará en breve, una vez se completen todos los trámites burocráticos que requiere la utilización de este nuevo dispositivo.

 

Nos encontramos en un momento clave, en medio del desarrollo de una nueva línea de intervención que puede suponer un gran cambio en el enfoque de la neurorrehabilitación, y más concretamente en la calidad de vida de las personas que han sufrido una lesión medular. Sin embargo, como todo proceso de investigación, se requerirá tiempo para que se puedan completar los estudios necesarios para convertir estas técnicas en algo accesible para todos. Hace falta tiempo, pero tenemos la sensación de que estas intervenciones van a suponer un paso importante en la resolución de algunos aspectos que ocurren tras una lesión medular que hasta ahora se daban por perdidos.

Por Dr. Jesús Benito Penalva
Medicina Física y Rehabilitación

Reputado especialista en Medicina Física y Rehablitación con más de 15 años de experiencia en la especiaidad, el Dr. Benito Penalva es adjunto de la Unidad de Lesión Medular del Institut Guttmann de Barcelona. 

Realizó sus estudios de especialidad en EEUU, en el Rush-Presbyterain-St. Luke’s Medical Center, de Chicago. Posteriormente, se especializó en el tratamiento del lesionado medular en el University of Texas Southwestern Medical Center, de Dallas, y completó sus estudios de doctorado en Neurociencias en la Universidad Autónoma de Barcelona.
 

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