La ‘depresión atípica’ representa el 30% del total de las depresiones

Cuando hablamos de depresión no nos referimos a una sola entidad nosológica. La depresión es una condición médica en la que predomina una alteración del estado de ánimo, acompañado de manifestaciones físicas particulares, así como alteraciones del pensamiento, del ciclo sueño-vigilia y de la cognición.

Hace años, cuando estaba cursando la residencia de la especialidad, se nombraba con frecuencia el término “depresión atípica”, denominación que en la actualidad no se contempla (al menos en la clasificación del DSM-5) salvo como un especificador para los trastornos depresivos en general. La depresión atípica tiene un significado histórico. Fue descrita por los autores británicos West y Daly en 1959 como un diagnóstico separado debido a que en los ensayos farmacológicos realizados entonces un grupo de pacientes mostraba una mejor y clara respuesta a los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) frente a los antidepresivos de tipo tricíclico. Estos dos grupos de fármacos constituyeron el arsenal terapéutico frente a las depresiones hasta finales de los ochenta, en que aparecieron los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

¿Por qué se denominó depresión ‘atípica’?

A este tipo de depresión se denominó así, “atípica” en contraposición a la presentación de cuadros depresivos de tipo endogenomórfico. Hay que señalar que la depresión endógena era la norma en ese momento cuando raramente se diagnosticaban depresiones en pacientes ambulatorios y casi nunca en adolescentes o adultos jóvenes. Sin embargo, la prevalencia de lo que se llamaría “depresión atípica” es elevada y representa casi un 30% del total de las depresiones.

¿A qué cuadro clínico responde esta patología?

El mismo término sirve para describir a tres cuadros clínicos diferentes:

• Cuadros en los que predomina la ansiedad y aspectos fóbicos u otros síntomas del espectro ansioso, que van acompañados de depresión o de fenómenos que implican una depresión subyacente, como las variaciones diurnas del humor.
• Cuadros depresivos con cambios funcionales invertidos respecto a los típicamente endógenos, como el empeoramiento por las tardes, el insomnio de conciliación y sin embargo con hipersomnia diurna, la hiperfagia en lugar de la pérdida de apetito, que puede llegar hasta una conducta bulímica.  
• Depresiones sin las características subyacentes en los cuadros endógenos o melancólicos.

¿Qué síntomas son clave para su diagnóstico?

El matiz definitorio de una depresión atípica es la reactividad del ánimo, esto es, la capacidad de responder con alegría o al menos con una mejoría del humor cuando se presentan acontecimientos positivos (por ejemplo, la visita de un ser querido o recibir una alabanza, una gratificación, en definitiva, una buena noticia), cosa que no ocurre en las depresiones melancólicas, que mantienen una anhedonia persistente frente al entorno y frente a los acontecimientos incluso los más felices.

En adolescentes o personas muy jóvenes es bastante común el hecho de una mejoría del ánimo durante el tiempo que pasan con sus amigos, a pesar de hallarse en un estado francamente depresivo. Esta peculiaridad sorprende a las familias y puede retrasar el diagnóstico al interpretarlo como un signo más de la arbitrariedad adolescente. 

Pero además de esta reactividad del humor, existen otros síntomas importantes:

• Así, en las depresiones atípicas, el estado de ánimo puede volverse eutímico (o sea normal, sin tristeza) incluso durante períodos prolongados si las circunstancias externas se mantienen favorables.
• En lugar de encontrarnos con una disminución del apetito y el peso, lo habitual es que en la depresión atípica hallemos un aumento de la ingesta de alimentos que puede acompañarse por un claro aumento de peso.
• Hallaremos hipersomnia que puede incluir un periodo período prolongado de sueño nocturno y diurno que totalizarían al menos 10 horas diarias, o por lo menos dos horas más del tiempo de sueño habitual del sujeto cuando no está bajo depresión.
• Otro síntoma singular es conocido como la parálisis plúmbea definida como una sensación de pesadez o de lastre, generalmente en las extremidades (brazos y piernas). Esta molesta sensación está presente -al menos- una hora al día y en la mayoría de casos durante un tiempo más prolongado.
• Por último, merece comentario el síntoma conocido como “sensibilidad al rechazo” percibido en las relaciones interpersonales. Este rasgo es de inicio temprano y en las depresiones atípicas persistirá durante la edad adulta. Dicha sensibilidad al rechazo está presenta tanto cuando la persona está en franca depresión como cuando no lo está… aunque en el primero de los supuestos dicho síntoma se exacerba hasta llegar a niveles patológicos. Por tanto, aquí vemos un rasgo de personalidad que enlaza con un síndrome clínico en un continuum desde la necesidad de ser admitido, el miedo al rechazo, la alerta frente a dicha posibilidad, la sensibilidad frente a la respuesta de los otros y en cierto grado la variable de susceptibilidad/suspicacia.

¿Este tipo de depresión puede convivir con otros diagnósticos o trastornos?

A pesar de no poseer una entidad nosológica propia, la depresión atípica es la forma más común de síndrome depresivo que se observa en las consultas ambulatorias de psiquiatría. Su prevalencia es alrededor de cuatro veces más común en mujeres. La investigación ha respaldado la edad temprana de aparición de los síntomas en pacientes con depresión atípica, siendo más probable que el inicio de los síntomas sea antes de los veinte años.

Para acabar de “complicar” este cuadro, en la depresión atípica se describe una alta comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos. Estos son los resultados de algunos estudios:

• Mayor deterioro funcional y episodios de inestabilidad afectiva, disforia crónica y “depresión doble” (esto quiere decir que en algún momento se puede sufrir de una depresión atípica y superpuesta a ésta una depresión mayor melancólica).
• Trastorno de pánico/agorafobia en más del 53% de los pacientes.
• Trastorno obsesivo compulsivo en el 10% de los pacientes con depresión atípica.
• Trastorno de ansiedad generalizada en el 10% de los pacientes con este tipo de depresión.
• Bulimia nerviosa en alrededor del 11% de los pacientes.
• Fobia social, casi en el 8% de los pacientes.

Es decir, observamos una altísima comorbilidad con cuadros de ansiedad en cualquiera de sus formas, TOC y trastornos de alimentación.

Una alta prevalencia, un inicio temprano y una mayor persistencia

Como he mencionado previamente, la respuesta a la farmacoterapia era claramente a favor de los IMAOs no selectivos (cuyo uso hoy en día está prácticamente extinguido, ya que en todo el planeta se mantiene la prescripción para unas 70.000 personas). Sin embargo, afortunadamente con la introducción de los antidepresivos ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) se observó una buena respuesta terapéutica para este tipo de depresiones, siendo mejor dicha resolución cuanto antes se traten.

En el habla coloquial, el término atípico suele estar asociado con algo raro. Pero la depresión atípica, aunque única en su presentación, ciertamente no es ni infrecuente ni rara en los trastornos depresivos. Tanto la literatura como la práctica clínica apoyan la evidencia de que la “depresión atípica” es una forma de depresión de alta prevalencia, inicio temprano y tendencia a tener mayor persistencia en el tiempo.

Un aspecto de gran interés clínico es el que los pacientes que experimentan depresión atípica de inicio temprano, con curso crónico, patrón de sensibilidad al rechazo de larga duración y una percepción fatiga omnipresente, fácilmente pueden cargar con un diagnóstico primario de trastorno de personalidad. Esto nos llevaría a una especie de “nihilismo terapéutico” que añadido a la preferencia de “no tomar medicación” puede hacer que una herramienta terapéutica muy útil (tratamiento psicofarmacológico) sea desdeñado tanto por el clínico como por el paciente ante la creencia de que el sujeto “siempre he sido así”.

Para más información o cualquier consulta puedes pedir cita con la Doctora Humbert Escario, especialista en Psiquiatría.