La Cirugía General y Digestiva en tiempos de pandemia por la enfermedad COVID-19. Diario de un Cirujano

Los coronavirus se conocen desde mediados del siglo pasado como causantes de infecciones respiratorias leves. Ya en el siglo XXI, hubo 2 epidemias graves en 2002 (coronavirus SARS-CoV) y 2012 (coronavirus MERS-CoV). Todos los coronavirus tienen un reservorio natural que son los murciélagos, pero necesitan un hospedador intermedio que habitualmente es un mamífero que vehiculiza la enfermedad al ser humano. En diciembre de 2019, comenzó la Epidemia en la ciudad china de Wuhan (virus SARS-CoV-2) bajo circunstancias aun no esclarecidas. Y debido a un mundo hiperconectado, la pandemia ha alcanzado a día de hoy dimensiones colosales.

Hoy lunes 6 de abril de 2020 el número total de infectados es superior al millón y el número de muertos se aproxima a los 70.000. La mortalidad global es del 5% (Europa y España 10%). Afortunadamente, en el 80% de los casos la enfermedad es leve-moderada. En pacientes críticos, sin embargo, la mortalidad es del 50% y esta aumenta con la edad.

La transmisión del coronavirus

La transmisión parece ser por gotas persona a persona que se depositan en las superficies y pueden permanecer entre 2 y 3 días. La transmisión fecal-oral y sanguínea también parece posible aunque hay menor evidencia al respecto.

La carga viral de coronavirus es mas elevada en la primera semana de infección, a partir de los 7-10 días puede aparecer la neumonía viral que, en algunos casos, llega a desencadenar una respuesta inflamatoria masiva que da lugar a un distress respiratorio y en un menor porcentaje la muerte. Además, entre 1 y 2 semanas tras la curación, puede haber eliminación viral y por tanto riesgo de contagio a terceros.

Los datos nos hacen saber que existe un gran porcentaje de pacientes infectados y asintomáticos capaces de transmitir la enfermedad y producir síntomas en otros individuos, de ahí las medidas de confinamiento propuestas por los gobiernos.

También sabemos que la intervención quirúrgica supone un momento crítico tanto para la infección del equipo quirúrgico como para los resultados postoperatorios del paciente intervenido. La razón es la aerosolización del virus que se produce en el acto operatorio y anestésico si el paciente esta infectado. Las consecuencias son mas graves cuanto mayor es la carga viral. Actualmente existen en España alrededor de 20.000 sanitarios infectados probablemente durante su labor asistencial y entre ellos también cirujanos.

Las cirugías se han adaptado a la nueva situación

Pero además de la enfermedad COVID-19, siguen existiendo de forma paralela las otras patologías que afectan al ser humano y que debemos seguir atendiendo durante la pandemia aunque las circunstancias hayan cambiado radicalmente. Respecto a la patología quirúrgica, los sistemas sanitarios en colapso o riesgo de colapso, se han adaptado a esta nueva situación para seguir ofreciendo una continuidad asistencial tratando de proteger a pacientes y profesionales.

Por este motivo, en las últimas semanas se han ido desarrollando una serie de medidas para el manejo de la patología quirúrgica que se enmarcan de manera extraordinaria en una situación de crisis. Pero que se apoyan en estudios previos y la experiencia de países que van por delante en la gestión de la pandemia.

De este modo en España a día de hoy, así como en otros países, la tendencia es a operar el menor número de casos posibles durante la pandemia. Esto significa que toda patología no emergente ha sido demorada. Por patología no emergente se entiende aquella que no comprometa la vida de manera inminente y/o sobre la que existe otra alternativa probada a la cirugía. De este modo se han dejado de operar los tumores que no comprometan la vida de manera inmediata, inflamaciones de la vesícula biliar, inflamaciones leves del apéndice, etc.

La atención a aquella patología quirúrgica no demorable, es decir las enfermedades quirúrgicas urgentes con compromiso de la vida sobre la que no existan otras alternativas, se esta desarrollando bajo dos axiomas principales: la identificación como COVID positivo o negativo del paciente y la protección del equipo quirúrgico. De modo que ante un paciente sugestivo de COVID (sintomatología, antecedentes, TC de Tórax, laboratorio...) pero no confirmado con PCR (prueba de referencia), el paciente es considerado positivo y las medidas de protección deben ir en consecuencia.

En lo que concierne a la manera de operar, la técnica en sí no ha sido modificada. Si que somos más conscientes de la necesidad de ser prácticos, lo más rápidos posibles y resolutivos dentro de nuestras habilidades y recursos logísticos. En este sentido, ha existido mucho debate en el empleo de la cirugía mínimamente invasiva o laparoscopia en el contexto de la pandemia. Desconocemos si existe un riesgo de contagio superior mediante esta vía, aunque es presumible por el uso de gases. Contamos con sistemas de sellado y extracción de humos no testados para este fin y por tanto desconocemos también si nuestros mecanismos de protección son del todo eficaces. En cualquier caso, sus probados beneficios antes de la pandemia y, el ratio de asumir posibles riesgos añadidos, deben ser individualizados para cada paciente y entorno hospitalario. Pero lógicamente su práctica, en los casos en los que asumir los supuestos riesgos suponga un claro beneficio, debe ser recomendada con la máxima precaución disponible. Se trata de un escenario con gran potencial de contagio en un entorno con muchos pacientes infectados.

La Telemedicina, una solución eficaz en tiempos de pandemia

Respecto al seguimiento asistencial de los pacientes quirúrgicos, se ha producido una aceleración que venia ya de una tendencia de crecimiento durante los últimos años en lo que conocemos como Telemedicina. La aplicación de la telemática a la medicina es lo que se entiende por Telemedicina y consiste en ofrecer asistencia a nuestros pacientes de manera virtual sin que existan desplazamientos o contacto físico y con inmediatez. Hechos cruciales en nuestra sociedad, acrecentados de manera sobredimensionada durante la pandemia.

Las sociedades quirúrgicas han ido observando un cambio de tendencia en la aparición de la patología quirúrgica urgente. Durante las primeras semanas de la pandemia se produjo un descenso de las consultas urgentes por enfermedades quirúrgicas que atendíamos anteriormente de manera común. Posteriormente hemos observado la llegada de casos algo más evolucionados de la habitual pero no en un número tan llamativo como los que habíamos previsto debido a la falta de consulta durante el confinamiento. Lo que ocurrirá durante las próximas semanas en este sentido es una incógnita a día de hoy. Lo que esta claro es que esta pandemia nos hará aprender cosas nuevas también de la patología quirúrgica no relacionada con COVID-19 que cambiaran el manejo que concebíamos hasta ahora de muchas enfermedades de nuestra especialidad, la Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Por último, cabe considerar que una vez finalizado el estado de alarma, los servicios quirúrgicos retomaremos gradualmente la cirugía electiva en los casos demorados considerados no urgentes durante la pandemia. Esto puede hacernos asistir a la llegada de patología tumoral más evolucionada y por tanto con un peor pronóstico como ha sido documentado en conflictos bélicos históricos. Además, esto supondrá un gran volumen de pacientes que precisará de mayor número de horas de quirófano y sin duda el apoyo de las instituciones sanitarias privadas y un mayor sobresfuerzo, si cabe, del personal sanitario con el objetivo de no dilatar de un modo titánico las listas de espera.

El modo de aprendizaje esta cambiando también dadas las medidas derivadas de la pandemia. Nuestros cursos, foros y discusiones científicas se esta llevando a cabo de manera virtual de un modo productivo. Es probable que después de la pandemia, también cambien para siembre nuestros métodos de formación continuada, investigación clínica y docencia.