Estrategias de manejo no farmacológico de los trastornos del sueño en adultos

Curiosidades sobre la regulación del sueño.

• Dormir es una de las actividades fisiológicas más importantes del organismo.
   
• Es muy importante para regular los ciclos de reparación del organismo, de ayuno y de secreción de hormonas (ciclos circadianos).
   
• La principal sustancia química que regula el inicio del sueño es la melatonina, aunque también intervienen otras como el las del eje cortisol/noradrenalina, la serotonina y la dopamina.
   
• La cantidad de melatonina no es constante a lo largo de la vida. En humanos, no se produce hasta los 3-4 meses, y sus niveles son máximos hacia los 8-10 años, reduciéndose de forma brusca en la pubertad. A partir de los 40-45 años, disminuye progresivamente y en mayores de 70 años sus niveles son el 10% del total antes de la pubertad.
   
• En personas sanas, la síntesis de melatonina se inicia al oscurecer, entre las 20 y las 22h, Alcanza el máximo entre las 00 y las 2-3 am, sin relación con la fase del sueño, y decrece hasta hacerse de día. El pico máximo coincide con el valor mínimo de temperatura corporal (por eso, entre otras cosas, dormimos peor cuando hace demasiado calor). A partir de entonces, disminuye progresivamente hasta hacerse mínima durante el día.
   
• La exposición a la luz es el principal factor que regula la secreción de melatonina. El efecto de la luz depende de la hora del día, la intensidad, la duración y la longitud de onda (tipo de luz).
   
• El espectro de la luz azul (la luz de las pantallas) es especialmente relevante, pues las células de la retina contienen un fotorreceptor sensible a la luz azul (melanopsina). La melanopsina es fundamental para el correcto funcionamiento de los ritmos circadianos. 
   
• La exposición a la luz azul entre las 23h y las 4 am inhiben completamente la secreción de melatonina. Por ello debe evitar el ordenador, tabletas, TV, y teléfono durante esas horas.
   
• La exposición a la luz brillante durante la mañana hace que la secreción de melatonina se adelante y favorece el sueño.
   
• La exposición a la luz brillante durante la tarde-noche hace que la secreción de melatonina se retrase y dificulta la conciliación del sueño.
   
• El sincronizador principal es la exposición al ciclo luz/oscuridad.
   
• Existen otros sincronizadores como el ejercicio físico, la alimentación, los contactos sociales y los horarios de sueño.
   
• Existen vías neurológicas que conectan estos sincronizadores con nuestro "reloj interno" y con la secreción de melatonina.
   
• En la regulación del sueño interfieren otros sistemas de hormonas/neurotransmisores relevantes.
  • Uno de ellos es el eje cortisol/noradrenalina. El cortisol es la "hormona de la alerta", y sirve para despertarnos activos a diario, o para escapar de una situación de peligro inminente, en un momento puntual. Tiene su pico de elevación hacia las 6 am (entre las 4 y las 8 am), pero en personas con ansiedad, sometidas a altas cargas de estés físico o psicológico, o con trastornos crónicos del sueño, de estrés postraumático o estados de alerta permanente, este ciclo está continuamente activado, por lo que el pico de cortisol se adelanta a las 4 am. En este estado, es frecuente lo que denominamos "insomnio de despertar precoz". Es cuando nos despertamos de madrugada y no somos capaces de volver a dormirnos. Es la "hora de los fantasmas", la hora en que todos nuestros miedos y angustias vienen a visitarnos, elevan nuestro cortisol, y nos impiden volver a dormir. Algunas técnicas de relajación pueden ser eficaces. Te dejo enlace a una, pero hay miles. https://www.youtube.com/watch?v=GCzvhUqJpsA&t=3s.  Lo ideal es que aprendas a hacerlas en otra hora, y las utilices cuando te haga falta, o que pongas el dispositivo electrónico bocabajo para escuchar el sonido sin exponerte a la luz de la pantalla. Los trastornos crónicos del sueño afectan a la secreción de cortisol, y viceversa. El cortisol está implicado en aumentar la glucosa en sangre y producir glucosa en el hígado y en el músculo por lo que empeora el control de la diabetes. El cortisol también promueve sintetizar grasa por lo que empeora la obesidad. También sube la presión arterial por lo que empeora su control, aumentando el riesgo cardiovascular general y el riesgo de problemas renales, cardiacos, arritmias, y cerebrovasculares.
     
  • Otros son la dopamina y la serotonina. La dopamina y la serotonina son dos neurotransmisores (mensajeros químicos que transmiten la información entre neuronas) que controlan un amplio rango de funciones esenciales para nuestro cerebro; controlan nuestros movimientos, regulan las emociones, la cognición, la motivación y están implicadas en la vía de refuerzo y recompensa. Por esto, alteraciones en estos dos sistemas se han relacionado con la patofisiología de diferentes trastornos psiquiátricos, e incluso son diana para alguno de los tratamientos actuales. En lo que afectan al sueño, la dopamina lo impide y la serotonina lo favorece. La dopamina se activa con el ejercicio intenso de pesas, con la interacción digital, con el azúcar y dulces, con algunas drogas, o con estímulos que activan el “circuito del placer” como comprar online. La serotonina se favorece con algunos alimentos ricos en triptófano (un aminoácido precursor), con los contactos sociales, con la música. con el cariño o el contacto social.... En las personas con enfermedad de Parkinson, el tratamiento es dar dopamina, que puede empeorar los trastornos del sueño, por eso los médicos habremos de ajustar las dosis de LDopa.

• En las personas con deterioro cognitivo o demencia, existe una desregulación del equilibrio entre acetilcolina, (neurotransmisor que utiliza el cerebro para funcionar y para mantener la memoria , la orientación, y entender el medio) que disminuye por la tarde y la dopamina, que aumenta por la tarde, generando un estado de inquietud y necesidad de movimiento físico, psíquico o ambos que generan el llamado “síndrome del atardecer” (Sundown Syndrome) que es la tendencia de personas con deterioro cognitivo o demencia a estar más confusos, más desorientados, y más inquietos o agitados, a última hora de la tarde- primera hora de la noche. Se puede regular este ciclo con la ayuda de recomendaciones no farmacológicas, y aunque a veces no hay más remedio que poner un fármaco, la medida más eficaz suele ser retirarlos todos y volver a evaluar.

Pero, insisto, siempre antes las medidas no farmacológicas. Son gratis, y aunque en nuestra impaciencia pueda parecer que son difíciles de aplicar, su beneficio siempre es mayor al de las pastillas, y carecen de los efectos adversos de estas. Además, nos ofrecen la oportunidad de establecer una relación más significativa con las personas cercanas.

Consecuencias de no dormir, o de dormir poco o mal

• No dormir o dormir mal, además de ser agotador, trae consecuencias muy negativas para el organismo, como el aumento de la obesidad o de los trastornos de la nutrición, empeoramiento de los factores de riesgo vascular, empeoramiento del control de la diabetes y otras enfermedades crónicas, empeoramiento de la memoria, del ánimo, de la ansiedad, y empeoramiento de la progresión del deterioro cognitivo.
   
• Existe un cuadro muy grave y difícil de revertir, conocido como inversión del patrón sueño vigilia. Es cuando se está despierto/a de noche y aletargado de día.
   
• Antes de utilizar pastillas para dormir es importante poner en marcha las medidas de higiene del sueño recomendadas en este documento.
   
• Todas las pastillas que utilizamos para dormir tienen efectos adversos, algunos graves (caídas, fracturas, muerte).
   
• A veces nos parece que las medidas no farmacológicas nos van a costar más, y que son más difíciles, pero a la larga siempre redundan en beneficio para el paciente y para su entorno.

¿Qué puedo hacer para dormir mejor? Medidas para mejorar la calidad del sueño en adultos

¿Qué medidas puedo implementar para mejorar mi sueño durante el día?

• Madrugar. Levantarse pronto y estar activo es la mejor manera de poder dormir a una hora razonable. Si te levantas a las 11, no esperes tener sueño a las 22. Sin embargo, si te levantas entre las 7 y las 8, es normal llegar cansado al final del día.
   
• Pon una alarma y levántate según suene.
   
• Haz ejercicio. Salir recién levantado al fresco de la mañana y caminar o ejercitarse a paso enérgico tiene múltiples beneficios. Si es de poner excusas, deje preparado la ropa la noche antes. Si es diabético beba un buen vaso de leche y tome una fruta. Si no es diabético, puede desayunar a la vuelta.
   
• Evitar dormir durante el día y las siestas. Evite dormir durante el día, salvo quizá la siesta de 20 minutos después de comer. No se debe dormir por la mañana “porque no se ha dormido por la noche. No pase toda la mañana en pijama.

¿Qué medidas puedo implementar para mejorar mi sueño durante el atardecer?

• Come sano. Evite comidas excesivamente copiosas, especialmente a partir de las 6 de la tarde. Alimentos que pueden ayudarle a conciliar el sueño por la tarde noche son los ricos en triptófano y precursores de la serotonina: plátanos, piña, aguacate, leche, frutos secos, pescado azul, pavo, pollo, huevos...
   
• Evitar el ejercicio intenso. Hacer pesas es fundamental, a las 8 de la mañana, pero no a las 8 de la tarde. Por la tarde activarán la dopamina y le dificultarán conciliar el sueño. Un paseo tranquilo/a sí puede ser una buena idea.
   
• Evita estímulos. Evite estímulos que le activen demasiado por la tarde-noche: a partir de las 19h: evite la TV, tabletas, móviles o cualquier otro dispositivo de imagen digital. Especialmente programas donde haya gritos, explosiones, temas de política o deporte que le "enciendan". Evite escuchar música ruidosa o estímulos muy activos durante la tarde-noche. En cambio, es una buena idea escuchar música relajante, la musicoterapia funciona.
   
• Piensa en coas tranquilas y agradables; o pase tiempo con personas que le aporten serenidad o tranquilidad.

¿Qué medidas puedo implementar para mejorar mi sueño por la noche?

• Programa tu hora de ir a dormir. El inicio de la secreción de melatonina es entre las 20 y las 22h, y tiende a regularse con la exposición a la luz tenue durante la tarde noche y brillante durante la primera parte del día. No se acueste muy tarde.
   
• Cierra tu agenda mental. Si tiene asuntos pendientes, anótelo en una libreta y ciérrela hasta el día siguiente.
   
• Deja el móvil en otra habitación.
   
• Programa tu ingesta de líquidos. Se recomienda ir al WC antes de ir a dormir, así como limitar la ingesta de líquidos a 1 vaso a partir de las 21h.
   
• Piensa si necesitas una compresa de incontinencia, y si es así, libere los pasillos y alfombras de camino al baño.
   
• Tila doble hecha en leche. Se ha demostrado que tomar una bebida caliente (o tibia en verano) antes de dormir favorece la conciliación del sueño. Le recomiendo tomar tila doble hecha en leche antes de acostarse. Para ello: disponga dos sobres de infusión de tila (o valeriana, si no le gusta) y cuézalos en un cazo sin agua, sino con un vaso de leche. Cuando hierva, apague el cazo y déjelo enfriar hasta una temperatura que le resulte agradable (caliente en invierno, tibia en verano). Programe prepararlo para que esté listo una media hora antes de irse a la cama. ¡Si empieza a prepararlo a las 23h, le darán las 24h! No delegue en otros su preparación, ya que hacerlo usted mismo es hacer consciente la preparación del entorno adecuado para dormir. Si toma medicación para dormir, hágalo con esta infusión.
   
• Escucha música relajante antes de ir a dormir.