¿En qué consiste el tratamiento intervencionista del dolor?

Es una sub-especialidad médica que se enfoca en tratar el dolor de manera mínimamente invasiva. En los últimos años, el tratamiento intervencionista del dolor ha experimentado un crecimiento exponencial debido a:

• El aumento del conocimiento del dolor.
• La mejoría tecnológica y mayor disponibilidad de las técnicas de imagen.
• El hecho de que mucho de los fármacos sistémicos utilizados para el tratamiento del dolor tienen una eficacia limitada y gran cantidad de efectos secundarios.

Las técnicas intervencionistas son capaces de aliviar el dolor durante períodos largos de tiempo, disminuyendo el consumo de fármacos analgésicos y mejorando la calidad de vida. Deben considerarse en el manejo multidisciplinar de los pacientes con dolor crónico. Asimismo, pueden ser una herramienta muy valiosa en enfermedades con un diagnóstico complicado, o bien para decidir o planificar una cirugía concreta.

A pesar de que son muy seguras, en personal poco entrenado son técnicas que pueden presentar complicaciones graves por lo que es fundamental que sean efectuadas por personal con suficiente formación y bajo condiciones adecuadas.

Debemos recordar que el tratamiento del dolor crónico debe ser multimodal y, a menudo, multidisciplinar, y estos tratamientos son un eslabón más en un enfoque que debe incluir fisioterapia, rehabilitación y a menudo soporte psicoterapéutico.

En este sentido, las técnicas intervencionistas más habituales son:

• Bloqueos nerviosos: consiste en administrar anestésicos y otras sustancias en la periferia de los nervios involucrados en el proceso doloroso para bloquear la conducción nerviosa y evitar la transmisión del dolor. Se pueden realizar con fines diagnósticos y/o terapéuticos y son importantes porque muchas veces el examen físico y las pruebas complementarias no son suficientes para determinar el origen del dolor.
• Infiltración epidural (peridural): las infiltraciones peridurales se utilizan para aliviar el dolor cervical, dorsal o lumbar de las extremidades que se produce como consecuencia de patologías que afectan estas estructuras. Están indicados para el dolor secundario a una irritación o inflamación de una raíz nerviosa (dolor radicular o radiculalgia), pero igualmente se han utilizado con éxito en otros síndromes dolorosos, como el dolor discogénico (dolor producido por lesión del disco intervertebral), el dolor persistente tras cirugía lumbar (antes conocido como cirugía fallida de espalda), la estenosis de canal (canal vertebral estrecho), etc.
• Infiltración de puntos gatillo (puntos trigger): utilizados para tratar el dolor por contractura muscular (dolor miofascial), se basan en administrar anestésico local en el punto cuya palpación desencadena el dolor (puntos gatillo). Permite bloquear el estímulo doloroso y relajar la musculatura. En casos de dolor miofascial que no cede tras tratamiento conservador también se puede utilizar la toxina botulínica.
• Infiltraciones intraarticulares: se utilizan para administrar sustancias terapéuticas como corticoides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas o incluso células madre en las articulaciones afectadas. Su función es disminuir la inflamación, aliviar el dolor, ayudar a la fisioterapia y mejorar la movilidad. Se aconseja realizarlas bajo visión directa (ecografía, fluoroscopia, tomografía computarizada, resonancia magnética), para confirmar la presencia de la aguja en el espacio intraarticular. Las articulaciones más intervenidas son el hombro, la cadera, la rodilla y la articulación sacroilíaca.
• Tratamiento del dolor de las articulaciones vertebrales posteriores o del dolor facetario: las articulaciones facetarias o interapofisarias están detrás de la columna vertebral y son las encargadas de realizar los movimientos de flexión y extensión de nuestra columna y en muchas ocasiones son responsable del dolor de espalda. La infiltración tiene como finalidad diagnosticar y/o aliviar el dolor, que no ha respondido a otros tratamientos conservadores (fisioterapia, rehabilitación, medicamentos, etc.). La técnicas se basan en localizar bajo visión directa (fluoroscopia o ecografía) dichas articulaciones o sus relaciones anatómicas y administrar medicación, bien dentro de la articulación (bloqueo intrarticular), o en la periferia del nervio que proporciona la sensibilidad dolorosa de dicha articulación (bloqueo del ramo medial del ramo posterior) esta última se realiza fundamentalmente como método diagnóstico para posteriormente realizar procedimientos más duraderos como la neurolisis o radiofrecuencia.

• Bloqueos del sistema nervioso simpático: El sistema nervioso simpático, forma parte del sistema nervioso autónomo y regula de forma involuntaria diversas funciones de nuestro organismo. Entre otras cosas participa en la reacción frente al estrés, controla los reflejos de los órganos internos, y participa en el origen y mantenimiento de distintos dolores crónicos, entre ellos el dolor visceral (órganos internos) y el dolor neuropático (dolor por lesión o malfuncionamiento de los nervios). Los bloqueos selectivos del sistema nervioso simpático son una opción para manejar el dolor que esta mediado por este sistema. Se realizan siempre bajo visualización directa con la ayuda de la radiología o ecografía y se utilizan anestésicos locales y otras sustancias como la clonidina o los corticoides. Los bloqueos simpáticos más comunes son los de los del ganglio estrellado, los plexos simpáticos torácico, celíaco, hipogástrico, lumbar, los nervios esplácnicos y el ganglio impar. En casos seleccionados, para el control prolongado del dolor se puede realizar la ablación (destrucción) del plexo simpático responsable del dolor. Algunos síndromes dolorosos asociados a un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático son: el síndrome regional complejo, el dolor neuropático, el miembro fantasma, la neuralgia postherpética, etc. También se utilizan en las enfermedades relacionadas con una disminución del flujo sanguíneo como la enfermedad de Raynaud, y el dolor isquémico vascular periférica o en el dolor visceral incontrolable relacionado a cáncer (por ejemplo, cáncer de páncreas) o a otras patologías como el dolor pélvico crónico.
• Neuroablación o neurolisis: El objetivo de estos procedimientos es interrumpir de manera prolongada o permanente la transmisión del dolor lesionando las estructuras nerviosas responsables del mismo. La lesión se puede realizar con temperatura (calor: radiofrecuencia térmica, o frio: crioablación), con sustancias químicas (alcohol o fenol) o de manera quirúrgica. Previo a estos procedimientos se recomienda realizar un bloqueo diagnóstico para predecir su efectividad.
• Radiofrecuencia térmica o convencional: Consiste en lesionar con calor las pequeñas terminaciones nerviosas que transmiten el dolor. Se utiliza una aguja especial que se conecta a un generador de onda de radios (radiofrecuencias) generando calor en la punta de dicha aguja. La lesión de las terminaciones nerviosas ocasiona la interrupción de la transmisión del mensaje de dolor que llega al cerebro y proviene de la articulación lesionada. Las indicaciones más frecuentes de la radiofrecuencia térmica son el dolor facetario vertebral (cervical, dorsal o lumbar), la neuralgia del trigémino, el dolor sacroilíaco, etc.
• Otros tipos de radiofrecuencia térmica:
  • Radiofrecuencia bipolar: donde el paso de la corriente se realiza entre dos agujas utilizadas como electrodos aumentando así el tamaño de la lesión
  • Radiofrecuencia enfriada (cooled radiofrequency): se utilizan cánulas especiales y un dispositivo que utiliza líquido que enfría la punta de la aguja y permite conseguir una mayor lesión de los tejidos.
• Neuromodulación: Consiste en utilizar dispositivos que suministran agentes eléctricos o químicos para modificar de manera reversible la actividad de las neuronas con la intención de tratar el dolor y otras enfermedades. En nuestra práctica habitual las técnicas de neuromodulación más utilizadas son la terapia eléctrica transcutánea, la radiofrecuencia pulsada, la estimulación de nervios periféricos, la estimulación medular, la estimulación del ganglio de la raíz dorsal y la administración de fármacos neuroaxiales.