El tratamiento ortodóntico del paciente periodontal con pérdida severa de inserción

En la sociedad actual se ha detectado un importante aumento de la demanda estética. Cada vez son más los pacientes adultos que quieren someterse a un tratamiento ortodóntico para mejorar su dentadura, restaurar su salud periodontal y las funciones masticatorias y estéticas.

A su vez, la edad está relacionada con la incidencia de la enfermedad periodontal y la pérdida de inserción, por lo que estos pacientes se plantean su corrección.

Tratamiento ortodóntico: síntomas de pérdida de inserción severa
 

• Abanicamiento de los dientes anteriores.
   
• Extrusión dental.
   
• Irregularidad de los márgenes gingivales.
   
• Migración dental.
   
• Trauma oclusal.
   
• Pérdida de dientes.
   

Estas circunstancias aumentan la aparición de maloclusiones y malposiciones severas, por lo que el tratamiento ortodóntico se convierte en un requisito necesario para el éxito de tratamiento de los pacientes.

Cómo se organiza el tratamiento periodontal

El tratamiento ha de llevarse a cabo entre el periodoncista, el ortodoncista y el restaurador, que revisarán entre ellos la repercusión del tratamiento ortodóntico en los pacientes con pérdida severa de inserción.

Aunque combinar el tratamiento periodontal con el ortodóntico en este tipo de paciente tiene beneficios, también hay controversia en cuanto a los efectos negativos que podría tener la terapia ortodóntica en el peridonto.

El tratamiento ortodóntico sobre el periodonto

Este tratamiento facilita la agregación bacteriana y aumenta el riesgo de transición hacia una flora más periodonto-patógena, generando fuerzas que producen la reabsorción ósea.

Sin embargo, se ha demostrado que con un control constante de la placa, los pacientes con periodonto reducido pero sano pueden ser tratados ortodónticamente sin que empeore su situación periodontal.

A pesar del aumento del riesgo de acumulo de placa, no tiene lugar la pérdida irreversible de inserción clínicamente significativa a raíz del tratamiento ortodóntico en pacientes periodontales.

Restricciones desde el punto de vista ortodóntico

No hay restricciones en cuanto al tratamiento ortodóntico de pacientes adultos con pérdida de inserción severa, de hecho, puede ser aconsejable la aplicación de ortodoncia para mejorar el aspecto y las funciones de los pacientes periodontales. Eso sí, es importante utilizar sistemas de anclaje, como los tubos, o incluso de adhesión para un mayor control de la posición dental en estos casos, como pueden ser:
 

• Micro-tornillos
   
• Mini-placas
   
• Implantes dentales
   

Tratamiento ortodóntico: movimiento de dientes con pérdida severa de inserción

En dientes con defectos infraóseos, su movimiento genera ocasionalmente el incremento de inserción, dando lugar a una anatomía más favorable para llevar a cabo un procedimiento de regeneración periodontal.

Asimismo, tampoco ha habido complicaciones durante el tratamiento ortodóntico en dientes con regeneraciones periodontales previas. De igual manera, se aconseja no someterse al tratamiento hasta pasados seis meses de la regeneración.

En el caso de extrusión ortodóntica, cuando no hay inflamación, la componente infra-ósea del defecto se ve reducida gracias a los movimientos de extrusión.

Tratamiento ortodóntico: ¿qué es la migración dental patológica?

Se trata de una complicación común en la periodontitis moderada y avanzada, siendo el motivo habitual por el que estos pacientes se quieren someter al tratamiento ortodóntico.

La migración dental patológica destaca por los cambios significativos en la posición de los dientes a raíz de la disrupción de las fuerzas que hacen que los dientes se mantengan en una posición correcta. Esta se manifiesta clínicamente por la extrusión y el abanicamiento de los dientes anteriores, dando lugar a la aparición de diastemas y al aumento de la sobremordida.

Tratamiento ortodóntico: ¿cómo funciona la migración dental patológica?

El tratamiento comienza por un tratamiento periodontal completo, eliminando la infección y la inflamación de los tejidos periodontales, y corrige los posibles defectos óseos. A continuación se lleva a cabo la terapia ortodóntica, y para terminar, se restaura la dentición perdida al colocar implantes dentales y/o restauraciones protodónticas. En los casos en los que exista una recesión localizada, podrían aplicarse técnicas mucogingivales de recubrimiento radicular antes del tratamiento ortodóntico.

Es frecuente, en pacientes adultos periodontales, la exposición en exceso de encía al sonreír. Esto se debe mayoritariamente a la extrusión de los dientes anterosuperiores, de forma que uno de los objetivos del tratamiento ortodóntico será la intrusión dental lenta para reducir o eliminar el exceso de encía.

Tratamiento ortodóntico: abordaje interdisciplinar del paciente periodontal

A lo largo del tratamiento ortodóntico en pacientes con pérdida de inserción periodontal severa, la aparición de incidencias que tengan relación con la estética es frecuente, y está relacionada con la pérdida de papilas, la discrepancia de los márgenes gingivales o el exceso de exposición gingival.

Las razones que dan lugar a este efecto secundario son: la pérdida de inserción periodontal, la incorrecta angulación de las raíces y coronas, y la morfología triangular de los dientes.

Para pacientes periodontales con pérdida severa de inserción, el tratamiento ortodóntico ha de mezclarse con procedimientos de restauración. De esta forma, se llevará apicalmente el punto de contacto reduciendo la tronera y aumentando la armonía entre el tejido blando y los dientes.

Los márgenes gingivales de los dientes antero-superiores son un aspecto relevante en la estética de la sonrisa. El contorno gingival debe ajustarse al perfil anatómico natural de la línea amelocementaria de los dientes, dando lugar a un festoneado del tejido gingival que rellena los espacios interdentales. Esto es muy frecuente en pacientes con pérdida severa de inserción, por tanto, la ortodoncia tiene dentro de sus objetivos conseguir un buen alineamiento de los márgenes gingivales a través de movimientos leves de extrusión e intrusión.

Prevención de la recidiva tras el tratamiento ortodóntico

Después del tratamiento ortodóntico, continua entre cuatro y seis meses la remodelación de las fibras supra-alveolares. Por este motivo, se recomienda un periodo de retención de un mínimo de doce meses tras la ortodoncia con la finalidad de que se establezca la nueva posición dentaria alcanzada tras la remodelación de las fibras periodontales.

La retención fija tras la ortodoncia es imprescindible para evitar las recidivas en aquellas personas con pérdida severa de inserción. La mejor forma de hacerlo es mediante la ferulización de canino a canino, utilizando alhambre adherido a las caras linguales de los dientes. Los retenedores removibles se desaconsejan en estos pacientes por el descontrol de las fuerzas que pueden actuar sobre el periodonto, y también por la intermitencia de las mismas.

Discusión

El tratamiento ortodóntico de pacientes con pérdida severa de inserción no está exento de riesgos. Por este motivo, es necesario colaborar de forma interdisciplinar entre el periodoncista, el ortodoncista y el restaurador. El paciente también deberá implicarse y controlar los niveles de placa e inflamación gingival.

A pesar de la existencia de series de casos clínicos, y fundamentada la experiencia clínica, no está asegurada la evidencia científica para saber cuál es el momento adecuado y la secuencia de tratamiento acertada en el tratamiento combinado periodontal y ortodóntico.

Conclusión

El tratamiento ortodóntico en pacientes con pérdida severa de inserción no está contraindicado. Al revés, en muchas situaciones cínicas que nacen de la enfermedad periodontal, se permite la restauración de la salud, la función y la estética de los pacientes gracias a la colaboración interdisciplinar entre los especialistas. Para más información, consultar con un especialista en Odontología. 
 

** En la elaboración de este artículo han participado la Dra. Esperanza Gross y la Dra. Conchita Martín.