El dolor sacroilíaco: el gran desconocido

La articulación sacroilíaca (ASI) es responsable de un 15-25 % de los casos de dolor crónico lumbar. La dificultad para su diagnóstico hace que frecuentemente el dolor sacroilíaco sea infravalorado y no tratado adecuadamente, dando lugar a cuadros de dolor crónico de larga duración en su evolución. Muchos pacientes con dolor lumbar bajo unilateral, dolor irradiado a pierna o a cadera o región glútea padecen en realidad un dolor de la ASI. La compleja anatomía de esta articulación puede ser la responsable de su desconocimiento y de dificultades diagnósticas. 

Afortunadamente, cada vez más especialistas en Unidad del Dolor se van concienciando de la existencia de este cuadro y van mejorando los criterios para su correcto diagnóstico y tratamiento. 

Localización del dolor en la articulación sacroilíaca

El dolor de la articulación sacroilíaca muy a menudo se asocia a dolor procedente de las vértebras lumbares bajas. Típicamente se refleja como dolor lumbar bajo (75%), dolor en zona glútea (94%) o dolor irradiado en la pierna (28%). El dolor puede originarse en cualquiera de las estructuras de la articulación sacroilíaca: superficies articulares, ligamentos periarticulares y musculatura sacroilíaca, o una combinación de éstas.

Diagnóstico del dolor en la articulación sacroilíaca

El diagnóstico clínico mediante exploración y pruebas de provocación puede ser muy poco claro. No hay pruebas clínicas que referencien un síntoma con una enfermedad específica. Lo más orientativo es si existe dolor unilateral por debajo de la vértebra L5 o en la palpación de la ASI y ausencia de otras enfermedades como neoplasias, tumor o inflamación o dolor neurogénico. Asimismo la radiología convencional, ecografía y resonancia magnética pueden resultar en un número elevado de falsos positivos y negativos, por lo que se considera que el mejor método diagnóstico consiste en un bloqueo de prueba de la articulación sacroilíaca mediante anestésicos locales. Es un bloqueo sencillo que se realiza bajo control radiológico o ecográfico y en caso de ser positivo confirma el diagnóstico y establece las bases para el tratamiento definitivo.

Tratamiento del dolor en la articulación sacroilíaca

Los tratamientos conservadores, como fármacos antiinflamatorios y analgésicos, rehabilitación y fisioterapia, inyecciones intraarticulares de corticoides, etc, han mostrado su eficacia solo en algunos casos, pero aun así deben ser probados previamente en actuaciones más agresivas.

En casos resistentes, la terapia de elección es la radiofrecuencia de las fibras nerviosas que alcanzan las estructuras sacroilíacas, es decir, en la rama posterior de L5 y S1, S2 y S3. El alcance de los nervios a la ASI es sobre todo dependiente de ramas posteriores, lo que las hace accesibles al abordaje posterior con escasos riesgos. La variabilidad de los resultados se explica por las diferencias anatómicas en la distribución de la inervación sacroilíaca. En todo caso es un procedimiento que se realiza de forma ambulatoria aunque dentro del ámbito estéril de un quirófano. Consiste en la interrupción mediante corriente eléctrica de las fibras que portan la inervación dolorosa de la ASI y se realiza de forma percutánea.

Entre los muchos métodos de radiofrecuencia empleados y ampliamente estudiados, se reportan mejorías en el 50-70 % de los pacientes por tiempos tan largos como 36 meses. La radiofrecuencia fija intraarticular es la menos efectiva (50%), la radiofrecuencia “fría” provoca lesiones de mayor tamaño pero su eficacia no se ha mostrado mayor. Entre los métodos que yo prefiero por su mayor eficacia destacan el llamado método de la empalizada (consistente en colocar los electrodos en un trayecto de 6 cm desde los agujeros sacros hasta la articulación, formando una línea continua de interrupción del tránsito nervioso (imagen de la izquierda)) o la más difícil técnicamente, el bloqueo selectivo de las raíces dorsales L5 y S1, S2 y S3 a la salida de los agujeros sacros (imagen de la derecha) empleando radiofrecuencia bipolar.

Estas técnicas realizadas con las adecuadas precauciones, comprobando reacción sensitiva y motora e impedancia (relación entre la tensión e intensidad aplicadas y la respuesta producida en el cuerpo), apenas reportan efectos secundarios y pueden ser realizadas con una sedación suave en 20-40 minutos, siendo de régimen ambulatorio.