Deformidades angulares: genu varo y genu valgo

Las deformidades angulares de los miembros son una de las causas más frecuentes en las consultas de ortopedia Infantil. Al igual que en otras muchas condiciones en la edad infantil (pie plano, alteraciones rotacionales, dismetrías, etc. ) suelen ser variantes de la normalidad y su trascendencia reside en descubrir cuando esos parámetros se salen de la normalidad.

Durante el crecimiento se produce en los niños sanos una variación en la alineación de las extremidades en el plano frontal que sigue el siguiente patrón : 

• Desde el nacimiento hasta los 2 años existe una configuración en varo (piernas arqueadas, en las que las rodillas se separan y los tobillos se tocan entre si).
• A partir de los 2 años, las extremidades comienzan a tener la disposición contraria (valgo, piernas en X, en el que la rodillas se tocan y los tobillos se separan) que va disminuyendo hasta que alrededor de los 10 años en los que se adquiere el valgo fisiológico definitivo de los adultos ( +-7 º).

Estos patrones de comportamiento se basan en la descripción del comportamiento de niños de esta edad, pudiendo considerarse normales hasta 2 desviaciones estándar respecto a la media. Tampoco las edades que se muestran como referencia han de tomarse como puntos de corte que delimitan lo fisiológico de lo patológico, sino que cuando se presenta una alteración angular lo importante es valorar su magnitud y su progresión en el tiempo.

Genu varum

El genu varum debe considerarse fisiológico hasta los 2-3 años de vida. La persistencia de este por encima de los 3 años y sobre todo la existencia de asimetría entre las 2 piernas nos ha de poner en la pista de descartar procesos patológicos, así :

• Enfermedad de Blount: patología que afecta al cartílago de crecimiento de la tibia proximal y condiciona un genu varum progresivo. Hasta los 2 años puede ser confundida con el genu varum fisiológico del lactante, pero a partir de esta edad se diferencia por la medición del ángulo metafiso-diafisario de Lévine ( ángulo <10º varo fisiológico, >16º Enfermedad Blount).
• Enfermedades metabólicas: la presencia de un varo progresivo nos obliga a descartar enfermedades metabólicas como el raquitismo (aunque en nuestro medio son excepcionales los raquitismos carenciales, si son más frecuentes los asociados con alteraciones de la síntesis y función de la Vitamina D, fosfatos y función renal) Mucopolisacáridosis o Glucogenosis.
• Displasias óseas: la gran variabilidad de las mismas hace que produzcan tanto genu varum como valgo. Así, por ejemplo, es frecuente el varo en la acondroplasia y el valgo en la displasia epifisaria múltiple.

Genu valgum

La laxitud ligamentosa y la obesidad son favorecedoras del desarrollo de las piernas en X. Un desarrollo asimétrico o un excesivo valgo simétrico nos debe hacer descartar patología subyacente (sobre todo las fracturas de tibia proximal que durante su curación desarrollan frecuentemente un valgo progresivo conocido como el Fenómeno de Cozen o en las displasias óseas).

Aunque el valgo de rodillas es una condición normal en el adulto sano, un valgo que exceda los límites normales puede favorecer problemas de gonartrosis, luxación de rótula o condropatía rotuliana en el futuro. 

Tratamiento

En general, las deformidades angulares no suelen necesitar tratamiento, salvo casos asociados a procesos patológicos o aquellos casos excepcionales que pueden condicionar un problema durante el desarrollo o en la edad adulta.

Los disposistivos ortésicos tipo Dennis- Brown o Férula de Atlanta han demostrado, a pesar de su popularidad en el pasado, ser inefectivos en cambiar la evolución natural de las deformidades angulares. Las plantillas u otros dispositivos similares, a pesar de la publicidad y la moda actual, tampoco modifican la evolución del proceso.

Durante el crecimiento, mientras el cartílago de crecimiento permanece activo, la corrección por medio de bloquear el cartílago de crecimento unilateral (habitualmente el lado medial femoral en casos de valgo y lateral tibial en casos de varo) o hemiepifiodesis es una solución efectiva y poco agresiva desde el punto de vista quirúrgico. 

En edades próximas a la madurez esquelética a veces no es posible realizar este tipo de cirugía y se requiere la realización de osteotomías, generalmente con el uso de placas y tornillos, tanto tibiales como femorales en función de la deformidad existente. 

Alteraciones rotacionales de los miembros

Las alteraciones rotacionales constituyen, si cabe, una consulta más frecuente que las desviaciones en plano frontal. La rotación de los miembros inferiores está condicionada, esencialmente, por tres segmentos:

• El fémur: el cuello femoral tiene en el momento del nacimiento una desviación hacia delante (anteversión femoral) de aproximadamente 40º, que va disminuyendo con el crecimiento hasta los 20º normales en el adulto. La anteversión femoral aumentada condiciona que, para que se produzca una articulación congruente de la cadera con el acetábulo, todo el miembro inferior rota hacia dentro.
• La tibia al nacimiento: presenta una rotación tibial aproximadamente neutra, rotación que va cambiando hasta aproximadamente 20-30º de rotación externa.
• El pie: es habitual que tras el nacimiento, el pie presente (debido a la postura intraútero) una tendencia a que los dedos "miren hacia dentro" respecto al tobillo. Habitualmente es una deformidad postural que con la realización de ejercicios se corrige espontanéamente. Los casos más graves necesitan de tratamiento ortésico, con yesos progresivos o incluso cirugía.

Estos 3 parámetros han de ser valorados por medio del llamado Perfil Rotacional de Staheli, en el que se valora la dirección de la marcha con respecto a una línea recta, además de la anteversión femoral, rotación tibial y aducto del antepie de una manera clínica.

Cuando un niño mete los pies hacia dentro al caminar, el objetivo es valorar debido a qué segmento se debe (fémur, tibia o pies) y si la evolución fisiológica permitirá que se produzca la corrección de manera espontánea. Es excepcional que un ángulo de progresión del pie hacia la parte interna dificulte la deambulación o la práctica deportiva, y en los casos en que así sea, lo indicado es esperar a que se produzca la maduración ósea y en ese momento plantear una osteotomía derrotadora del segmento afecto.

Mayor trascendencia tiene la deambulación con los pies en rotación externa, ya que lo habitual no es la tendencia a la mejoría, sino a la estabilización (incluso al empeoramineto) durante el desarrollo. Una rotación externa exagerada puede dificultar la deambulación, la práctica de actividades deportivas e incrementar el gasto energético que ambas actividades requieren. Cuando se dan estos condicionantes la corrección quirúrgica (mediante osteotomia tibial, ya que lo habitual es que se requiera una rotación tibial externa exagerada) ha de ser valorada. 

Siempre que se proponga una corrección quirúrgica se ha de valorar que no exista deformidad axial concomitante (genu varo o valgo) y se ha de medir la rotación exacta de fémur y tibia (para ello es mandatorio la realización de una TAC), para que la corrección de la rotación sea también precisa.