Cómo tratar los diferentes tipos de tumores cerebrales e intracraneales

La neurooncología es la rama de la medicina que trata los tumores del sistema nervioso: cerebrales, medulares y de nervios periféricos.

Es importante tener en cuenta que en el tratamiento de estos tumores, si bien el neurocirujano tiene un papel principal, hay y debe haber más especialistas implicados, tales como radiooncólogos, patólogos, oncólogos médicos y radiólogos (entre otros), que van a permitir un enfoque multidisciplinar y, por ello, más efectivo del problema.

También es muy necesario tener un concepto claro: lo más importante del cerebro es su función, y lo más importante para el individuo es su cerebro, así que siempre que se trate una lesión que pueda afectar la funcionalidad cerebral deben sopesarse con mucho cuidado los riesgos y los beneficios de una cirugía más o menos radical, así como la posibilidad de recurrir a tratamientos menos agresivos en determinados tipos de tumores, como algunos neurinomas y meningiomas.

Tumores cerebrales e intracraneales

Los tumores cerebrales e intracraneales son, afortunadamente, poco frecuentes. Podemos diferenciar entre aquellos tumores que están dentro del cerebro (o intraaxiales) y los que están dentro del cráneo y comprimen el cerebro (extraaxiales). Dentro de los intraaxiales, los más frecuentes son los gliomas, y dentro de los extraaxiales, los más frecuentes son los meningiomas. Haremos fundamentalmente referencia a estos tumores para evitar ser “enciclopédicos”.

Las metástasis cerebrales son aún más frecuentes que los gliomas y los meningiomas, y las trataremos aparte.

Tumores intraaxiales

Los más frecuentes de este tipo son las metástasis de cánceres originados fuera del cerebro (mama, pulmón, etc) , pero ya que dependen de una enfermedad extracerebral tienen un tratamiento diferente.

Los tumores intraaxiales más frecuentes son los gliomas, tumores dependientes de las células de la glía, que son las que forman el tejido cerebral junto a las neuronas y que dan soporte a éstas. Estas células se llaman oligodendroctos y astrocitos, y los tumores que se derivan de ellas son oligodendrogliomas y astrocitomas, si bien hay también tumores mixtos.

Estos tumores gliales son en general difusos, es decir, a pesar de que parezca que están confinados en un lugar específico sabemos que puede haber células tumorales a distancia. Se suelen caracterizar en 4 grados: 1, 2, 3 y 4, según su malignidad. El 4 es el peor, y recibe el nombre de glioblastoma; los grados 2 y 3 son intermedios; el grado 1 es el único que puede considerarse benigno y el único que puede ser nodular (no difuso).

Tratamiento de los tumores cerebrales intraaxiales

Su tratamiento se basa siempre en la cirugía, encaminada o bien a hacer la mayor resección posible, o bien, en aquellos casos en los que el tumor está muy extendido, a conocer exactamente la naturaleza del tumor. Es muy importante tener muestra tumoral, ya que si bien hasta hace poco los tumores se clasificaban por su aspecto al microscopio, cada vez tiene mayor importancia la presencia de marcadores moleculares, que informan sobre el pronóstico y permiten optimizar el tratamiento.

En los tumores de grado 1 y 2, si la resección es completa o casi completa, en algunas ocasiones no es preciso realizar más tratamientos, si bien se mantendrá en observación, realizando resonancias magnéticas de manera periódica. En otras ocasiones, consideradas “de alto riesgo”, se propondrá un tratamiento con radioterapia o quimioterapia.

En los grados 3 y 4 se realiza tratamiento con radio y quimioterapia tras la cirugía, incluso con resecciones completas.

El tipo de tratamiento se decidirá siempre en un comité de neurooncología, donde los especialistas implicados (neurooncólogos, neurocirujanos, neuroradiólogos y neuropatólogos) tomarán la mejor opción de manera consensuada e individualizada.

Respecto a la cirugía de los tumores gliales (gliomas), se debe realizar la mayor resección posible, incluso mayor que el propio tumor, es decir, una resección supratotal, si ello es posible. Esto se realiza haciendo cirugía con el paciente despierto, de tal manera que se puede resecar cerebro más allá de los límites que las imágenes daban al tumor, con seguridad para el paciente. Para llevar a cabo este tipo de cirugía, guiadas por la función y no por la imagen, es necesario colaborar con neuropsicólogos, neuroanestesistas y, sobre todo, con el paciente, ya que de esta interacción dependerá el éxito de la cirugía.

La cirugía guiada por función permite extirpar células tumorales que se encontraban a distancia de la zona delimitada por las técnicas de imagen (resonancia magnética) y disminuir la posibilidad de recidiva o recrecimiento tumoral.

También es frecuente por su utilidad el uso de técnicas intraoperatorias que permitan delimitar el tumor contrastándolo y así diferenciarlo del tejido cerebral que lo rodea, como la técnica del 5-ALA o la fluoresceína. Estas técnicas permiten resecar todo el tumor, pero no previenen la aparición de lesiones secundarias.

Tumores extraaxiales

Los más frecuentes son los meningiomas y los neurinomas (schwannomas). Son tumores que no nacen del cerebro, sino de los tejidos adyacentes (meninges o nervios) y comprimen el cerebro. En general, son tumores benignos, aunque hay variantes muy agresivas de ambos tumores.

Suelen tener un lento, pero inexorable, crecimiento, y si se extirpan en su totalidad se puede conseguir su curación, si bien esta extirpación puede ser imposible por el tamaño que pueden llegar a tener, por su localización o porque rodeen estructuras vitales. Siempre que sea posible se debe realizar su extirpación completa, si bien hay excepciones, como tumores de muy pequeño tamaño o tumores múltiples silentes, etc. Otra posibilidad terapéutica es la radiocirugía, que consiste en irradiar el tumor en una sola sesión con dosis muy altas de radiación. Esta técnica permite controlar el tumor, es decir, evitar su crecimiento, por lo que es muy útil en tumores asintomáticos (aunque tiene una limitación de volumen: sólo puede tratar tumores de un diámetro menor de 3 cms.). Sin embargo, no es útil ni recomendable en tumores que provoquen síntomas por compresión del cerebro o de algún nervio.

Hay otros tipos de irradiación, como la radioterapia estereotáxica fraccionada, que también se aplica a este tipo de tumores. Es similar a la radiocirugía, pero se realiza en varias sesiones y se reserva a tumores de mayor volumen o muy cercanos a estructuras radiosensibles, como el nervio óptico o al aparato auditivo.

Sí se puede, y de hecho se aconseja cada vez más, la reducción de tamaño de los tumores mediante cirugía, dejando un resto que puede ser tratado mediante radiocirugía, lo que permite mejorar los síntomas y disminuir el riesgo quirúrgico.

De nuevo, es necesario que el neurocirujano que evalúe el caso tenga experiencia en microcirugía y radiocirugía, para poder aconsejar la mejor opción, ya que en tumores de este tipo, es esencial mantener la funcionalidad, que es lo que permite mantener una buena calidad de vida.