Cómo tratar la disfunción del tendón tibial posterior

El músculo tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia y peroné para dirigirse hacia abajo y hacia la parte interna del tobillo convirtiéndose en tendón.

Se inserta, principalmente en el escafoides tarsiano, pero también envía expansiones a la 1-2 cuña y a la base del 2º-3º y 4º metatarsiano.

Este tendón, protegido del roce contra el hueso por una vaina, tiene diferentes funciones:

• En descarga; lleva el pie hacia la inversión y flexión plantar, hacia dentro y hacia abajo.
• De pie; sujeta el arco interno del pie cuando éste soporta todo el peso corporal; por este motivo se puede decir que este músculo es antipronador o controlador de la pronación, además de ser el encargado de absorber el impacto contra el suelo.
• Ayudar al despegue del pie.

Disfunción del tendón tibial posterior

Debido a su función de sostén del arco longitudinal interno (el puente del pie) o antipronador, la disfunción del tendón del tibial posterior es una de las patologías más habituales en corredores.

En una carrera continua se le exige un gran esfuerzo al tendón de forma repetida, lo que ocasiona tenosinovitis (líquido dentro de la vaina) y tendinitis/ tendinosis (inflamación aguda o deterioro del tejido colágeno del tendón).

Fuera del ámbito deportivo, la incidencia de la disfunción del tendón tibial posterior es mayor en mujeres (3/1) a partir de 4ª década, sobre todo pacientes con sobrepeso e historia de diabetes y trastornos circulatorios.

La disfunción del tendón del tibial posterior se clasifica en 4 fases o estadios:

• Asintomático.
• Tendinitis. Ligera debilidad.
• Tendinosis, rotura parcial del tendón, disfunción importante: hiperpronación y abducción.
• Progresa rápidamente. Gran impotencia funcional con dolor y rigidez.

Habitualmente debuta con edema difuso, hiperalgesia, sensación de debilidad y pérdida gradual del arco longitudinal interno.

La lesión de este tendón mantenida en el tiempo es uno de los factores más importantes en el desarrollo del denominado “pie plano adquirido del adulto”, debido a que si el tendón se elonga o se rompe, se perderá la función tan importante de sostenedor del arco longitudinal interno.

Pruebas funcionales en la disfunción del tendón tibial posterior:

• Test de ponerse de puntillas “heel rising test” sobre una sóla pierna o sobre las dos.
• También se puede observar la pérdida del arco plantar, el hundimiento del puente del pie.
• El “signo de demasiados dedos” es positivo si desde una vista posterior vemos más de 3 dedos. Se debe a la perdida de la función del tendón tibial posterior y sobresolicitación del flexor del primer dedo y el flexor común de los dedos.

Estudios diagnósticos complementarios:

• Radiografías, para evaluar cambios estructurales como el pie plano o artrosis.
• Ecografía, para determinar el estado del tendón.
• Resonancia magnética nuclear.

También se tendría que hacer un diagnóstico diferencial con enfermedades que puedan cursar con la inflamación de este tendón, como son las artritis reumáticas.

Tratamiento de la disfunción del tendón tibial posterior

El tratamiento de la disfunción del tendón del tibial posterior dependerá de la fase en la que se encuentre la lesión.

En una primera fase, los traumatólogos empezaremos con tratamientos conservadores que incluyen un soporte plantar o plantilla personalizada, realizada bajo molde de escayola y previo estudio biomecánico de la pisada. Mientras se confeccionan las plantillas, se realizará un vendaje funcional para quitar carga de trabajo al tendón.

Por otro lado, y asociado al soporte plantar, se prescriben antiinflamatorios no esteroideos; posteriormente, se continuará con tratamiento rehabilitador, donde se aplicaran terapias manuales, manipulaciones articulares desbloqueantes y métodos físicos antinflamatorios, como la radiofrecuencia, el ultrasonido, láser, magnetoterapia, hielo.

En fases más avanzadas, en las que existe un deterioro del tendón (sin llegar a una rotura total), encaminaremos el tratamiento a la regeneración de éste. Se puede llevar a cabo mediante la infiltración de plasma rico en factores de crecimiento u ortokine, pues consigue un resultado muy bueno y, según nuestra experiencia, en un porcentaje alto se evita la cirugía reparadora, aunque siempre habrá que hacerla guiada con ecografía para depositar los factores de crecimiento en la zona exacta de la lesión del tendón.

En la mayoría de los pacientes, la combinación de estas terapias biológicas de rehabilitación, las terapias de regeneración ecoguiada y la corrección ortopodológica permitirá recuperar (o incluso mejorar) la función en la mayoría de los pacientes, y evitará la progresión hacia un pie plano.

Si el pie plano es aún flexible, puede ser necesario realizar cirugías correctoras con osteotomías de medialización del calcáneo unidas a la reparación o retensado del tendón u otros procedimientos como la artrorrisis subastragalina o, rara vez osteotomías de alargamiento de la columna externa del pie. Si el pie está desestructurado y artrósico la única solución sería la artrodesis del pie.