Cirugía de los tumores cerebrales

Existen múltiples tipos de tumores cerebrales y cada uno tiene sus características propias, pero en todos ellos el diagnóstico inicial se basa en la sospecha clínica y en la realización de pruebas de imagen.

Ante la sospecha de un tumor cerebral, es imprescindible la exploración neurológica del paciente. Los signos y síntomas clínicos que nos harán sospechar que un paciente puede presentar una tumoración cerebral (trastornos del lenguaje, pérdida de fuerza y/o de sensibilidad, crisis comiciales, alteraciones del comportamiento, entre otros) dependerán de la localización de la lesión así como de la compresión directa que ejerza y de la inflamación o edema que provoque sobre el tejido cerebral que lo rodea.

La Tomografía Computarizada (TC) craneal suele ser la primera exploración complementaria llevada a cabo cuando en el examen neurológico se objetivan signos clínicos compatibles con la sospecha diagnóstica de una lesión cerebral. Si se demuestra la existencia de una lesión tumoral, debe realizarse una Resonancia Magnética (RM) cerebral, que confirmará el diagnóstico y nos dará más detalles sobre la naturaleza y la localización anatómica del tumor. En ambos casos, suele ser necesaria la administración de contraste endovenoso para ayudar a categorizar la tumoración.

En ocasiones, la realización de una Tomografía por Emisión de Positrones (PET) puede ser necesaria para discriminar entre una lesión de origen tumoral y otro tipo de lesiones no neoplásicas, así como para detectar lesiones en otras partes del cuerpo en caso de tumores cerebrales de origen metastásico.

La cirugía constituye una parte fundamental en el tratamiento de los tumores cerebrales. A parte de ser un elemento terapéutico, una de sus principales aportaciones es permitir establecer un diagnóstico histológico de certeza. Las muestras de tejido pueden obtenerse durante una intervención cuyo objetivo sea la resección completa del tumor, o bien por medio de una biopsia cerebral diagnóstica. Esta última se realiza en tumores no resecables, habitualmente localizados en estructuras profundas y elocuentes, mediante la introducción de una fina cánula o aguja guiada de manera precisa hasta la lesión. Una vez obtenida la muestra de tejido, se realiza un estudio histológico que permitirá determinar el pronóstico de la enfermedad y la necesidad de realizar otros tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, radiocirugía, protonterapia).

En ambos procedimientos (cirugía resectiva y biopsia) se utiliza la neuronavegación, una técnica de soporte intraoperatorio que permite fusionar la cabeza del paciente con la RM cerebral pre-quirúrgica, incrementando de manera muy significativa la precisión y la seguridad de la intervención.

¿Existen signos de alerta temprana para su detección precoz?

Dentro de los tumores intracraneales, debemos diferenciar entre tumores cerebrales y tumores extracerebrales. Los primeros suelen irritar o afectar de manera más temprana al tejido cerebral sano que los rodea, provocando signos y síntomas concretos dependiendo de su localización. Esto nos permite establecer un diagnóstico de forma más precoz.

Los tumores extracerebrales, en muchos casos, suelen tener un crecimiento más lento y tardan más en comprometer estructuras próximas, lo cual puede demorar su diagnóstico.

Entre los signos y síntomas generales que provocan los tumores cerebrales se encuentran:

• Dolor de cabeza de nueva aparición y de características diferentes a las habituales, que progresivamente se vuelve más frecuente e intenso.
• Náuseas y/o vómitos no relacionados directamente con la ingesta.
• Pérdida gradual de la sensibilidad o del movimiento en un lado de la cara, en un brazo y/o en una pierna.
• Trastornos del lenguaje: incapacidad para expresarse correctamente (el paciente no encuentra las palabras que quiere usar para hablar), dificultad para comprender las conversaciones, entre otros.
• Trastornos visuales: visión borrosa en uno o ambos ojos, visión doble, pérdida de agudeza visual (afectación de un campo visual).
• Problemas de equilibrio: inestabilidad para la deambulación, marcha lateralizada hacia un lado, tendencia a las caídas.
• Trastornos cognitivo-conductuales: incapacidad para realizar las actividades cotidianas, episodios de desorientación, cambios de comportamiento (tendencia a la apatía, irritabilidad, desinhibición).
• Convulsiones de nueva aparición.
• Pérdida de olfato.
• Pérdida de audición.

¿Qué opciones de tratamiento existen para tratar los tumores cerebrales?

Actualmente, la cirugía es el tratamiento más determinante en el manejo de la mayoría de los tumores cerebrales. Suele ser la primera opción terapéutica cuando es posible extirpar el tumor que presenta el paciente.

Múltiples estudios han demostrado que el grado de resección tumoral (la cantidad de tumor que se logra extirpar) se correlaciona con la supervivencia en los pacientes con tumores cerebrales agresivos: a mayor resección, mayor supervivencia. Este es el factor pronóstico más importante en el tratamiento de estas lesiones.

En función del diagnóstico definitivo, determinado por el estudio histopatológico de la muestra obtenida durante la cirugía, uno o varios de los siguientes tratamientos complementarios pueden ser necesarios:

Radioterapia: se utilizan rayos X para irradiar los restos tumorales que hayan podido quedar en resecciones parciales o sobre el lecho quirúrgico en resecciones completas. El objetivo de este tratamiento es evitar o posponer una posible recidiva o progresión de la lesión.

Radiocirugía: es una modalidad de radioterapia en la que se utiliza en equipo especial de neuronavegación para aplicar el tratamiento sobre una zona específica, dirigiendo una sola dosis de radiación hacia el tumor de un modo preciso, minimizando el daño sobre el tejido sano que rodea la lesión. Se utiliza sobretodo en lesiones profundas o que están próximas a estructuras funcionales importantes.

Quimioterapia: implica la utilización de fármacos con actividad específica sobre las células tumorales. En los tumores cerebrales, las pautas de quimioterapia son limitadas por la existencia de la barrera hematoencefálica, una barrera natural que selecciona qué moléculas pueden acceder hacia el interior del sistema nervioso central.

Terapia con protones: en lugar de utilizar los rayos X para destruir las células tumorales, se utilizan protones. Los protones depositan una cantidad de energía considerablemente menor mientras se desplazan hasta el tumor, permitiendo usar dosis más altas sobre la lesión sin incrementar los efectos secundarios sobre el tejido normal.

¿Son tratamientos mínimamente invasivos?

En los últimos 20 años la Neurocirugía está incorporando de manera progresiva diferentes avances tecnológicos, tanto preoperatorios como intraoperatorios, orientados a incrementar la precisión y la seguridad de las intervenciones cerebrales.

Actualmente limitamos los abordajes quirúrgicos lo máximo posible, con el objetivo de minimizar el daño sobre las estructuras sanas que se encuentran alrededor del tumor o en el camino que debemos seguir para llegar hasta él (áreas cerebrales con funciones importantes, nervios craneales, arterias y venas). Podemos individualizar cada cirugía (desde la incisión y la craneotomía hasta el abordaje y técnicas empleadas para resecar el tumor) gracias a elementos como la neuronavegación y la tractografia, la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, las técnicas de fluorescencia (5-ALA, fluoresceína, verde de indocianina), la neuroendoscopia, la microcirugía, la exoscopia con visión 3D y los sistemas tubulares de retracción cerebral.

¿Qué distinción se realizará a la hora de establecer un tratamiento en el caso de que sea maligno o benigno?

La diferencia entre un tumor benigno y un tumor maligno viene determinada por sus características histopatológicas. A grandes rasgos, un tumor benigno tiene una menor capacidad proliferativa e infiltra menos (o más lentamente) los tejidos que lo rodean. Por el contrario, un tumor agresivo tiende a crecer sin control infiltrando todo aquello que encuentra a su paso, lo cual provoca alteraciones clínicas de manera más precoz.

Los tumores cerebrales se catalogan siguiendo la clasificación vigente de la Organización Mundial de la Salud (The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System).

Dentro de los tumores cerebrales primarios, los más frecuentes son los gliomas. Estos se dividen en dos grandes grupos:

1. Gliomas de bajo grado (grados I y II): son menos agresivos y el tratamiento de elección es la cirugía. No suelen precisar tratamientos complementarios, excepto en casos concretos. Tienen un menor riesgo de recidiva si se consigue una resección completa, aunque si existen restos tumorales estos pueden progresar a grados superiores y, por lo tanto, malignizar.
2. Gliomas de alto grado (III y IV): son tumores malignos (agresivos). La cirugía con intención resectiva es el tratamiento que tiene un mayor impacto sobre el pronóstico vital del paciente: a mayor grado de resección mayor supervivencia. Independientemente de si es posible o no extirpar todo el tumor, una vez confirmado el diagnóstico histológico, los tratamientos adyuvantes siempre forman parte de los protocolos establecidos, sobre todo la quimioterapia y la radioterapia.

Por otro lado, los tumores cerebrales metastásicos son aquellos que se originan a partir de un tumor localizado fuera del cerebro. Actualmente, los tumores primarios de pulmón (hombres) y de mama (mujeres) son los responsables de la mayoría de las metástasis cerebrales. La cirugía es la base del tratamiento en lesiones únicas accesibles, debiendo priorizarse la resección completa de la tumoración.

En pacientes con metástasis cerebrales múltiples es necesario individualizar la planificación quirúrgica, en función de la localización y el tamaño de las mismas, así como de la situación clínica en la que se encuentre el paciente. La radioterapia completa el plan terapéutico prácticamente en todos los casos.

¿De qué fases está compuesto el tratamiento?

Como hemos comentado anteriormente, la primera fase suele ser la cirugía (con intención resectiva o como biopsia diagnóstica). El estudio histo-patológico de las muestras obtenidas permitirá establecer el grado tumoral, que determinará la necesidad o no de tratamientos complementarios.

En determinados casos, el paciente puede requerir tratamiento rehabilitador postquirúrgico para optimizar y agilizar su recuperación funcional.