Cirugía de la epilepsia: ¿cuál es el momento óptimo y cómo se realiza?

Afortunadamente los diagnósticos de epilepsia están creciendo. Siempre se ha equiparado la epilepsia con la expresión de "crisis motoras" de movimientos anómalos estereotipados y con pérdida de conciencia. Estas crisis tan aparatosas se han diagnosticado desde la antigüedad, a veces consideradas posesiones demoníacas, mientras que en otras culturas incluso las entendían como contactos directos con la divinidad. 
 

Su origen cerebral ya se determinó hace décadas y no ofrecen problemas de diagnóstico, ya que los pacientes o familiares buscan ayuda de un especialista en Neurocirugía inmediatamente. Sin embargo, ahora sabemos que algunos problemas psiquiátricos, de personalidad, de llanto incontrolable o risa, o de tipo atencional, sobre todo en niños o también de movilidad anormal, pueden deberse a una respuesta eléctrica del cerebro igual a la de las crisis más clásicas. 
 

La diferencia no es la corriente eléctrica anómala que produce el cerebro, sino la vía por la que difunde y las estructuras cerebrales que afecta. Esto hace que los médicos estén atentos a identificar estos problemas que además suelen responder bien al tratamiento.
 

¿A qué personas suele afectar la epilepsia?

Puede afectar a cualquiera. Los motivos por los que una descarga anómala del cerebro se produce pueden ser muy variados, desde malformaciones del desarrollo del propio cerebro, traumatismos, tumores, los efectos de la cirugía por otros motivos, infecciones, etc.
 

¿Se puede desarrollar en cualquier momento de la vida?

Sí. Para que se desarrolle una epilepsia no solo es necesario que haya una zona del cerebro afectada, sino también que las vías por las que difunde la electricidad se organicen. Por eso es posible identificar lesiones congénitas del desarrollo del cerebro en pacientes que debutan con crisis en la adolescencia o edad adulta. También es relativamente frecuente que un paciente con una lesión cerebral, como un traumatismo, un tumor o una cirugía previa, no desarrolle crisis inicialmente, pero si lo haga meses o años después.
 

Evidentemente, lesiones graves pueden dar lugar a epilepsias desde el nacimiento.
 

¿Cuándo es necesario acudir a una cirugía para tratar la epilepsia? ¿Tiene contraindicaciones?

La valoración de si un paciente puede beneficiarse de una cirugía depende de si la epilepsia es "refractaria" o no lo es. Definimos una epilepsia refractaria como aquella que su neurólogo ha tratado con dos o más combinaciones de fármacos sin éxito o con escaso control, adecuadamente combinados durante más de 6 meses.
 

En general, a partir del tercer antiepiléptico las probabilidades de curar una epilepsia son bajas. De todas formas, cada año aparecen nuevas moléculas en nuestro atramentario quirúrgico, por los que algunos pacientes intentan tratamientos a veces mucho más allá de ese tiempo.
 

Las contraindicaciones son las de cualquier otra cirugía cerebral, en el caso de que esa sea la opción o la colocación de estimuladores en casos seleccionados. Salvo pacientes en muy mala condición clínica la principal contraindicación de la cirugía de la epilepsia es no tener bien determinado cual es el plan quirúrgico.
 

¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico?

De forma muy resumida, depende sustancialmente de la causa de la epilepsia y de los estudios de imagen, funcionales y neurofisiológicos realizados. 
 

Cuando es posible determinar la existencia de un foco limitado en una regio del cerebro y sin afectación de otras, la resección quirúrgica ofrece curaciones hasta en un 80% de los casos. En estos casos, además, podemos identificar intraoperatoriamente y con mucha precisión el foco epiléptico mediante estudios neurofisiológicos para asegurarnos de que toda el área afectada es retirada. 
 

En otras ocasiones en las que las crisis tienen varios focos, pero conocemos la vía de difusión pueden hacerse desconexiones de esas regiones. Y en determinados casos seleccionados también se puede "quemar" la zona enferma que produce las crisis, a través de electrodos.
 

Finalmente, en casos concretos en los que no podemos retirar el foco, si podemos colocar electrodos en determinadas regiones, como el nervio vago, por ejemplo, para producir estímulos que reducen el impulso cerebral y las crisis, que actúan junto con los fármacos. Estas cirugías tienen riesgos muy bajos porque no se implantan en el propio cerebro, sino en nervios del cuello.
 

¿Cuándo es el momento óptimo para la cirugía?

Una vez que se ha determinado que una epilepsia es refractaria, cuanto antes se inicie un estudio y tratamiento quirúrgico mejor, ya que es una enfermedad degenerativa que va avanzando, evolucionando y dañando el cerebro. Lo que era una epilepsia focal en un inicio, años después se puede convertir en una epilepsia difusa y ya no poder curarse de forma completa.
 

¿Deben tener esperanza los enfermos epilépticos "refractarios"?

La respuesta es que sí. Cada día aparecen nuevas moléculas y tratamientos que ayudan a los pacientes a que sus epilepsias no sean refractarias. Con las nuevas técnicas de imagen, de RM de alto campo, moleculares y técnicas de fusión de imagen, identificamos cada vez más focos que antes no podíamos detectar y que ahora no solo podemos valorar, sino quitar con un alto índice de curación. Nuestro índice de complicaciones quirúrgicas es cada vez más bajo y por tanto la cirugía cada vez más segura.

Las técnicas de neuromodulación, como el estimulador vagal o electrodos cerebrales, también son cada día más avanzadas.
 

¿Se puede curar la epilepsia?

La respuesta, con todas les reservas, es que en pacientes seleccionados, en los que ha sido posible retirar precozmente el foco epiléptico y no han desarrollado otras lesiones, es posible que no tengan ninguna crisis y que estén libre de tratamientos, es decir, curados.