Psoriasis, enfermedad cutánea con muchas manifestaciones

La psoriasis es una enfermedad cutánea conocida desde la antigüedad, cuyas descripciones iniciales aparecen en los primeros libros de medicina, tales como el llamado Corpus Hipocraticum, atribuido a Hipócrates. La psoriasis es, junto con el Melanoma, las patologías dermatológicas sobre las que existen actualmente más estudios de investigación, principalmente respecto a su etiopatogenia y a los nuevos tratamientos biológicos basados en ella.

Qué es la psoriasis y cuál es su prevalencia

La psoriasis es una enfermedad crónica recidivante que se manifiesta de distintas formas. Puede afectar a la piel y las uñas con lesiones cutáneas muy constantes en forma de placas eritematoescamosas simétricas que están bien delimitadas de la piel adherente. Asimismo, el fenómeno de Koebner (o fenómeno isomórfico), es también muy característico de la psoriasis, y consiste en la aparición de lesiones de psoriasis cuando se traumatiza la piel. 

Es una enfermedad con una afectación del 1-3% de la población mundial, aunque en España, se estima que existe un 2,3% de prevalencia. Sin embargo, es una patología que presenta variaciones raciales y geográficas, siendo inusual en indígenas y más frecuente en la raza blanca caucásica, y rara en climas cálidos y más prevalente en latitudes altas o zonas alejadas del Ecuador. Por otra parte, puede aparecer igualmente en hombres y mujeres, desde el nacimiento hasta la vejez. No obstante, es más frecuente en la 3ª década de la vida, existiendo otro pico de incidencia en la 5ª-6ª década. También existen antecedentes familiares hasta en el 30% de los casos. 

Comorbilidades asociadas a la psoriasis y afectación de la vida del paciente

Actualmente se sabe que la psoriasis es más que una enfermedad cutánea, que asocia varias comorbilidades. La artritis psoriásica es la que se ha relacionado desde hace más tiempo con la psoriasis. Consiste en una artropatía inflamatoria crónica que se observa en un porcentaje variable de entre un 6 y un 42% de los pacientes con psoriasis, según las series. En el 75% de los casos está precedida por las manifestaciones cutáneas. Otras manifestaciones sistémicas relacionadas con la psoriasis son el síndrome metabólico (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y dislipemia), la enfermedad cardiovascular, la enfermedad inflamatoria intestinal y la depresión. 

La psoriasis es una de las enfermedades que tiene mayor impacto sobre la calidad de vida de las personas que la padecen, superior incluso a patologías tradicionalmente consideradas como graves como, por ejemplo, el infarto de miocardio o la artritis. En ello influyen la localización de las lesiones en áreas visibles o el picor. 

Causas de la psoriasis

Las causas exactas de la psoriasis se desconocen, aunque se considera que se trata de una enfermedad ocasionada por la interacción de diversos genes con el sistema inmune y factores ambientales. Asimismo, existen varios factores precipitantes o exacerbantes de la psoriasis, entre los que destacan los traumatismos físicos, las infecciones (respiratorias o VIH), el estrés, la obesidad, el tabaquismo, el alcohol y los fármacos. Entre los fármacos que exacerban la psoriasis se encuentran los corticoides, algunos antihipertensivos, el litio, los antipalúdicos y los AINES. 

Manifestaciones clínicas de la psoriasis

La psoriasis puede tener manifestaciones clínicas variadas:
1)    El 80-90% de los casos corresponden a psoriasis en placas, en las que aparecen las lesiones típicas (placas eritematoescamosas) en zonas de extensión de extremidades, tales como codos y rodillas, en la región lumbo-sacra o en el cuero cabelludo. También pueden afectarse las mucosas, tanto genitales (masculina o femenina) u oral.

2)    La psoriasis en gotas afecta a adolescentes o adultos jóvenes, tras una infección faríngea pos estreptococo beta hemolítico del grupo A. Consiste en la aparición de múltiples pequeñas placas que se localizan, principalmente, en el tronco y raíces de miembros.

3)    La psoriasis ungueal u onicopatía psoriásica aparece en, aproximadamente, un 30% de los pacientes con artritis psoriásica. La incidencia global de afectación ungueal en pacientes con psoriasis a lo largo de la vida es de un 80-90%.

4)    La psoriasis eritrodérmica (PE) es una forma grave e infrecuente de la enfermedad. Se caracteriza por un estado inflamatorio importante de la piel que afecta más del 90% de la superficie corporal. Supone entre el 1 y el 2,2% de todos los pacientes con psoriasis, conlleva una morbilidad importante y un riesgo aumentado de mortalidad, siendo difícil su tratamiento, sobre todo en formas agudas.

5)    La psoriasis pustulosa (PP) también es una manifestación grave. En esta variante se aprecian múltiples pústulas estériles de entre 2 y 5mm sobre una base eritematosa. En las formas generalizadas, la intensidad del fenómeno inflamatorio produce la aparición de pústulas cutáneas en lugar de placas eritematoescamosas. Es una forma infrecuente de psoriasis que se relaciona con distintos desencadenantes, como el embarazo, reducción de la corticoterapia, hipocalcemia, infecciones e irritantes. 

6)    La pustulosis palmoplantar es un tipo de psoriasis pustulosa localizada donde aparecen pústulas estériles entremezcladas con placas eritematoescamosas pardo-amarillentas, afectando de forma simétrica a palmas y plantas. Un factor agravante conocido de este tipo de psoriasis es el tabaco. 

Diagnóstico y tratamiento de la psoriasis

El diagnóstico de la psoriasis es clínico y rara vez se requiere una biopsia cutánea. Al ser una enfermedad crónica de causa desconocida, el objetivo del tratamiento recomendado por el experto en Dermatología será mantener al paciente lo mejor posible durante el máximo tiempo.

Se debe considerar que la psoriasis es una enfermedad crónica que produce un gran estrés a los pacientes y que los tratamientos sistémicos pueden tener efectos secundarios. Es por ello que el tratamiento debe ser individualizado en cada paciente, para que sea aceptado a largo plazo y así obtener la máxima efectividad. 

Dependiendo de la gravedad de cada caso, hay tratamientos tópicos o sistémicos. Dentro de los tratamientos tópicos, los más empleados actualmente son los corticoides tópicos y los derivados de la vitamina D que, a menudo, se combinan para obtener mejores resultados con menores efectos secundarios. Por otra parte, la fototerapia es otro tratamiento muy efectivo en psoriasis y el más empleado hoy en día es el UVB de banda estrecha.

Asimismo, existen tratamientos sistémicos que se denominan convencionales porque son utilizados desde hace mucho tiempo para el tratamiento de la psoriasis. El problema de los mismos es lo que se conoce como toxicidad “órgano-dependiente”. Así, dos de ellos pueden alterar la función hepática y otro de los más empleados afecta, fundamentalmente, al riñón. Es por ello por lo que se debe tener precaución en su empleo a largo plazo.

Desde principios de este siglo han aparecido los fármacos biológicos en el tratamiento de diversas patologías inflamatorias como la psoriasis. Son fármacos dirigidos contra dianas moleculares implicadas en la aparición de las lesiones cutáneas que, hasta el momento actual, no tienen toxicidad “órgano-dependiente” y sus efectos secundarios suelen ser leves y poco frecuentes. Los comercializados en España son cinco. Son fármacos muy eficaces y efectivos en el tratamiento de la psoriasis, pero su elevado precio, junto a que deben ser empleados de forma indefinida, limitan su empleo a casos de psoriasis moderada a grave.