¿Cómo diagnosticamos hoy el TDAH?

Los síntomas básicos del TDAH son el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad.

Para identificar adecuadamente a estos pacientes es aconsejable seguir un protocolo en el que se valore la relevancia del síntoma.

Los criterios hoy en día más utilizados son los DSM de la American Psychiatric Association, pero no sería correcto en nuestra práctica clínica especializada en reducir el diagnóstico de un paciente a la exigencia despersonalizada de un texto.

De acuerdo con esto será siempre la comprensión clínica global del trastorno la que facilite el diagnóstico. Ahora bien sin dejar de utilizar estos criterios diagnósticos.

La importancia de las manifestaciones clínicas en el diagnóstico del TDAH

Es aconsejable que el diagnóstico del TDAH sea clínico. El diagnóstico requiere la capacidad de contactar con el paciente y su familia en los primeros momentos, saber escuchar la demanda es fundamental. También debe realizar una anamnesis cuidadosa acompañada de adecuadas entrevistas abiertas y cerradas con padres y maestros, en su valoración son muy útiles los cuestionarios de conducta de Conners (Conners, CK Barkley RA 1985), o el CBC (Child Behavior Checklist) de Achenbach (Achenbach, TM y Edelbrock, CS 1985), que nos ofrecen habitualmente las primeras pistas en comorbilidad (trastornos asociados). Otras entrevistas, si bien de larga duración, son la DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescentes) (Ezpeleta, L 1997). y la K-SADS (shedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children) (Puig-Antich y Chambres, W. 1978).

A nivel paidopsiquiátrico se debe realizar una entrevista personal con el niño o el adolescente, valorando la hiperactividad, el control del impulso, el autoconcepto y la autoestima, sus emociones, las conductas negativistas y desafiantes y las posibles conductas disociales.
 

Posible predisposición genética del TDAH

Los estudios genéticos, de neuroimagen y neurofuncionales no tienen todavía relevancia patognomónicos... aunque en un futuro ya cercano, serán imprescindibles, al ser el TDAH un trastorno neurobiológico.

A partir de los conocimientos actuales se conoce que el TDAH es una de las patologías psiquiátricas con más predisposición genética. En estos momentos están investigando varios genes relacionados con la actividad dopaminérgica, fundamentalmente los genes reguladores de los receptores y del transporte de la dopamina (DRD4 y DAT1), principal neurotransmisor implicado en el TDAH. . (Rutter M 2007), (Li D et al 2006), ((Faraone SV et al 2005), (Purper-Ouakil D et al 2005), (Cheuk DK, Wong V 2006), (Durston S et al 2005), (Acosta MT 2007), (Ramos-Quiroga JA et al 2007).

En ciertas áreas cerebrales, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal, ganglios basales y cerebelo, estructuras que parecen encontrarse también significativamente reducidas de tamaño. En conjunto, el tamaño del cerebro en el TDAH es un 3,2% menor que en los controles (Castellanos FX .Te al 2002.2004) (Carmona S. et al 2005). Sin embargo teorías más recientes se plantean la presencia de alteraciones más difusas, implicando regiones frontales, ganglios basales y vèrmix cerebeloso (Krainer AL, Castellanos FX 2006). El nexo que condicionaría la participación de múltiples regiones posiblemente sería una alteración en la conectividad, tal como parecen demostrar estudios mediante resonancia magnética funcional en adultos (Castellanos FX et al, 2008), (Fransson P, Marrelec G, 2008).

Las técnicas actuales que se están imponiendo en trabajos de investigación son la RMN en estado de reposo y las de evaluación funcional que tienen como objetivo conocer la respuesta de las áreas cerebrales antes mencionadas, que muestran un menor rendimiento en sus funciones.

Los métodos de neuroimagen funcional no invasiva son fundamentalmente de dos tipos, los basados en técnicas electromagnéticas y los basados en técnicas hemodinámicas.

Entre las basadas en técnicas electromagnéticas, la magnetoencafalografía (MEG) nos permite identificar los circuitos por donde se mueve la información en el cerebro. (Mulas F et al 2007).

Entre las técnicas hemodinámicas, destacamos la Tomografía por emisión de positrones (PET) y la Resonancia magnética funcional (RMf), que permiten estudiar la actividad neurológica mediante la medida de los cambios en el flujo de sangre cerebral. El PET mide la actividad neuronal mediante los cambios hemodinámicos relacionados con la sangre marcada radiactivamente y la RMf mide los cambios de flujo de sangre cerebral según su oxigenación. (Bush G. 2008). 
 

Exploración psicodiagnóstica y psicopedagógica

Es fundamental que las exploraciones psicodiagnósticas y psicopedagógicas acompañen el estudio de un niño o adolescente TDAH. La exploración psicodiagnóstica debe incluir un amplio examen neurocognitivo, valorando fundamentalmente la atención selectiva (Proceso por el que se responde a un estímulo ignorando otros) y sostenida (proceso que nos permite mantener la atención para realizar una tarea durante un tiempo determinado), el control inhibitorio (capacidad de control del impulso que nos permite demorar una respuesta) y las funciones ejecutivas (conjunto procesos que permiten analizar lo que se quiere y cómo establecer el plan de actuación más adecuado para su consecución) y psicopatológico.

Finalmente la exploración psicopedagógica debe identificar el nivel académico de las técnicas instrumentales escolares.

Evidentemente el TDAH es un diagnóstico serio que puede requerir tratamiento a largo plazo con asistencia psicológica y farmacológica y por lo tanto es importante que el especialista busque primero y trate antes las muchas causas de estos comportamientos, así pues se requiere la práctica de un adecuado diagnóstico diferencial.