¿Por qué se debe operar a los pacientes con insuficiencia mitral severa?

El Dr. Xavier Ruyra es especialista en cirugía cardiovascular, jefe de servicio del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona y de la Unidad de Cirugía Cardíaca Vida al Cor de CM Teknon. Dentro de su especialidad, centra su actividad asistencial en la Cirugía Reparadora de las Válvulas Cardíacas, la operación de Ross, la cirugía cardíaca sin sangre y las nuevas alternativas para la patología de la válvula aórtica en pacientes de alto riesgo.

¿Cómo pueden afectarse las válvulas cardíacas?

Existen cuatro válvulas cardíacas en el corazón y su función es asegurar que el flujo de la sangre se realiza en la dirección correcta y en la forma correcta. Las válvulas pueden afectarse porque no son capaces de abrirse bien (estenosis) o porque no pueden cerrarse adecuadamente (insuficiencia). En la actualidad, en los países occidentales y con el envejecimiento progresivo de la población, las patologías más frecuentes son la estenosis de la válvula aórtica que requiere sustitución valvular y la insuficiencia mitral de origen degenerativo, que afecta al 6,4 % de las personas entre 65 y 74 años y al 9,3 % de las personas de más de 75 años de edad.

¿Por qué se debe operar a los pacientes con insuficiencia mitral severa?

Cuando la válvula mitral es incapaz de cerrarse adecuadamente, una gran parte del volumen de sangre que expulsa el corazón en cada latido se dirige hacia atrás, congestionando los pulmones y ejerciendo una sobrecarga de volumen sobre el propio corazón. Ese corazón, en el intento de adaptarse, se va a hacer grande (dilatación) y va a perder fuerza de contracción. El paciente se sentirá más fatigado, con dificultades para respirar y puede tener complicaciones como arritmias o embolias. Es muy importante restablecer el normal funcionamiento de la válvula antes de que la repercusión sobre el corazón sea importante.

¿Es mejor reparar la válvula que cambiarla por una prótesis artificial?

Hasta hace unos años, a todos los pacientes con insuficiencia grave de la válvula mitral que se operaban, se les realizaba una sustitución de la válvula afectada con una prótesis artificial. Hoy sabemos que la mejor opción no es la sustitución sino preservar y reparar la propia válvula del paciente. Las ventajas son muy significativas:

• Preservamos mejor la arquitectura y la función del corazón.
• Evitamos en muchos casos el tener que tomar anticoagulantes como el acenocumarol de por vida.
• Disminuimos el riesgo operatorio y conseguimos una recuperación mejor y más rápida.
• Disminuimos la aparición de complicaciones.

Las ventajas son tan importantes que, en la actualidad, se recomienda la cirugía precoz (incluso antes de tener síntomas) de todos los pacientes con insuficiencia mitral grave, si podemos asegurar una reparación efectiva en más del 95 % de casos y un riesgo quirúrgico menor del 1%.

¿Pueden repararse todas las válvulas con insuficiencia?

La válvula mitral es una estructura muy compleja, con muchos elementos anatómicos que deben interaccionar entre sí de forma coordinada para lograr un cierre perfecto de la válvula. Debemos estudiar el anillo mitral, los dos velos (anterior y posterior), las múltiples cuerdas tendinosas, los músculos papilares y la pared del propio ventrículo izquierdo. En la enfermedad degenerativa de la válvula, que es la más frecuente, encontramos siempre un exceso en la movilidad de las valvas durante la contracción cardíaca (prolapso) y una dilatación del anillo mitral. La afectación del tejido puede ser ligera (deficiencia fibroelástica) o que afecte a muchas partes de la válvula (enfermedad de Barlow). Nuestro objetivo fundamental será restaurar la capacidad de cierre de esa válvula mitral (coaptación) al normalizar la movilidad de los velos y remodelar la forma del anillo mitral. Es fundamental evaluar de forma completa e individual a cada paciente con enfermedad mitral para tener una idea exacta de los motivos por los cuales falla esa válvula.

En la actualidad, los estudios de ecocardiografía nos aportan toda la información necesaria y son capaces de predecir la reparabilidad de la válvula. Después deberemos referir el paciente a cirujanos con el entrenamiento, experiencia y habilidad suficientes para reparar alteraciones complejas de la válvula mitral y que realicen esa operación de forma habitual (más de 50 reparaciones mitrales al año).

Hoy, podemos reparar con garantías casi el 100% de las insuficiencias mitrales con muy buenos resultados a corto, medio y largo plazo, y con un riesgo muy bajo. Es necesario un equipo experto y con buenos resultados.

¿Cómo se reparan las válvulas mitrales con insuficiencia?

Cada paciente va a ser diferente y deberemos individualizar la cirugía en función de la causa, los hallazgos anatómicos y el tipo de disfunción que han causado la insuficiencia de la válvula. Existen una gran cantidad de técnicas quirúrgicas que permiten resolver el problema: podemos recortar el exceso de tejido, reconstruir la anatomía de los velos, sustituir las cuerdas elongadas o rotas por cuerdas artificiales de goretex, reposicionar los elementos del aparato mitral... Además, siempre realizaremos una anuloplastia con un anillo protésico que remodela y estabiliza nuestra reparación. Muchos de esos casos pueden operarse con técnicas de míni-incisiones (6-10 cm) que permiten una menor agresión para el paciente y facilitan una rápida recuperación funcional.

¿Cuáles son vuestros resultados con la cirugía reparadora mitral?

Nuestra experiencia en cirugía reparadora de la válvula mitral se extiende a lo largo de los últimos 15 años, con un aumento progresivo del número de pacientes operados y excelentes resultados. En los últimos 300 pacientes referidos para este tipo de cirugía, la tasa de reparación fue del 97,5 % y la mortalidad hospitalaria inferior al 1%. El objetivo siempre es el mismo: resolver el problema del paciente con el mínimo riesgo y agresión quirúrgica, conseguir que se recupere rápido y bien, que pueda restablecer su vida normal pronto, y que disfrute de la mejor calidad de vida posible.